Biologie hojení ran. Proces hojení ran se dělí do 3 fází.

Autor: Dylko E. A., veterinář na veterinární klinice Dr. Sotnikova, Petrohrad.

Rány na kůži, podkoží a podkožních svalech patří mezi nejčastější případy, s nimiž se veterinář musí ve své každodenní praxi potýkat. Rány se dělí na náhodné (kousnutí; rány způsobené dopravními nehodami, řezné rány ostrými předměty, průnik střelou, poškození kovovými předměty; tepelné a elektrické poškození) a úmyslné neboli chirurgické rány. Obě skupiny ran vyžadují znalost hojivých procesů pro správný přístup k jejich léčbě.
Hojení ran je komplexní dynamický proces, který kombinuje tvorbu krevních elementů, extracelulární matrix (ECM), parenchymálních buněk a rozpustných mediátorů (cytokinů).
Dá se říci, že buňky těla (s výjimkou těch úplně prvních v embryogenezi – blastomer) jsou obklopeny látkou, která je podpírá na určitém místě vzhledem k ostatním buňkám těla. Látkou, která integruje všechny buňky, tkáně a orgány našeho těla do samostatných shluků a poté do jediného systému zvaného tělo, je extracelulární matrix.
Extracelulární matrix (dále jen ECM) označuje všechny extracelulární struktury tkáně, které obsahují proteiny a polysacharidy. ECM plní integrační funkci ve vztahu ke všem buňkám těla. Dá se říci, že ECM „lepí“ buňky a orgány mnohobuněčného organismu. Dokonce i epiteliální tkáň, jejíž buňky jsou jakoby sešité a těsně přiléhají k sobě, je také integrována do celkového prostředí organismu prostřednictvím speciální vrstvy ECM zvané bazální lamina.
Proces hojení ran je rozdělen do tří paralelních fází: (3) zánětlivá fáze; (1) fáze proliferace neboli zotavení; (2) fáze zrání a remodelace tkáně 3.
V závislosti na typu rány a její klasifikaci může být jedna nebo více fází hojení urychleno, zpomaleno nebo zkomplikováno řadou faktorů. Kromě toho lze u všech typů ran nalézt několik fází hojení současně.

fázi zánětu

První reakcí těla na poškození tkáně je hemostáza, která zahrnuje 3 fáze: (1) vazokonstrikce (zúžení lumen cévy); (2) tvorba trombu; (3) aktivace systému srážení krve s tvorbou fibrinové zátky (krevní sraženiny)1.
Krev a lymfa proudí z poškozených krevních a lymfatických cév, plní ránu a čistí její povrch. Téměř okamžitě dochází k reflexnímu zúžení cév a poškození endotelu, což aktivuje krevní destičky s následnou tvorbou trombu uvnitř defektu rány. Krevní sraženina chrání ránu, zasychá a vytváří strup, který umožňuje procesu hojení rány probíhat pod ní. Vazokonstrikce trvá pouze 5–10 minut a je doprovázena uvolňováním hormonů, jako jsou katecholaminy, serotonin, bradykinin, prostaglandiny a histamin, aby se minimalizovala krevní ztráta. Následuje proces vazodilatace (vasodilatace), díky kterému intravaskulární složky vystupují přes poškozené oblasti cév do mezibuněčných prostor. V důsledku poškození endotelu se aktivuje tkáňový tromboplastin, vnitřní koagulační kaskáda, a fibrinogen se přeměňuje na nerozpustnou síť fibrinových vláken. Výsledná kombinace aktivovaných krevních destiček, červených krvinek, tekutiny a fibrinu tvoří fibrinovou zátku.
Během prvních 24–48 hodin se uvnitř sraženiny vytvoří předběžná extracelulární matrix, která usnadňuje průnik migrujících neutrofilů, makrofágů, endotelových buněk a fibroblastů do rány a dodává ráně určitou pevnost. 1. Krevní sraženina (síť fibrinu a fibrinonektinu) slouží jako dočasná extracelulární matrix. 4.–7. den se předběžná extracelulární matrix transformuje do trvalé struktury a rána se stává pro bakterie nepřístupnou.
Fibrinová síť tedy působí nejen jako hemostatické činidlo, ale také jako bariéra proti infekci, zabraňuje ztrátě tekutin, je substrátem pro hojení ran a stabilizuje okraje rány.

Zánětlivá fáze je charakterizována migrací leukocytů do rány do 6 hodin po poranění. Leukocyty adherují k cévnímu endotelu na okraji zánětlivé oblasti v místě rány. Zánět začíná aktivací komplementového systému během poranění.

Další produkty rozpadu přitahují k ráně neutrofily, které jsou převládajícím typem buněk po dobu prvních 3 dnů a vrcholí v prvních 24–48 hodinách, kdy se pohybují směrem k fibrinové sraženině. Proteinázy uvolněné z neutrofilů ničí nekrotickou tkáň a přitahují ještě více neutrofilů, které fagocytují bakterie, poškozené buňky a extracelulární trosky a odstraňují je z rány.
Kombinace ranné tekutiny, neutrofilů a poškozené tkáně je obsažena v exsudátu rány, jehož přítomnost dává ráně nezdravý vzhled, ale ve skutečnosti má zásadní význam pro hojení rány. Exsudát neznamená infekci. Je třeba poznamenat, že neutrofily jsou přítomny i ve sterilních ranách.
Po 3 dnech jsou neutrofily nahrazeny makrofágy.

• produkce prozánětlivých cytokinů;
• stimulace a modelování regenerace tkání;
• změna dočasné extracelulární matrix za vzniku granulační tkáně;
• fagocytóza (mnohojaderné obrovské buňky);
• transformace do epidermálních buněk a histiocytů.

Zánětlivá fáze v experimentálních ranách trvá přibližně 5 dní. Klasickými příznaky této fáze jsou zarudnutí, otok, citlivost, zvýšená lokální teplota a dysfunkce. Prostředí takových ran je ideální pro bakteriální infekci a hrubé zacházení s těmito tkáněmi může podpořit nekrózu tkáně a následnou infekci.

Fáze proliferace nebo fáze zotavení

Přibližně 3–5 dní po poranění začínají příznaky zánětu ustupovat. Proliferativní fáze se ve většině případů objevuje 5–20 dní po poranění.

• neovaskularizace/angiogeneze;
• fibroplazie a ukládání kolagenu;
• epitelizace;
• zúžení okrajů rány.

Neovaskularizace nebo angiogeneze

Klíčem k hojení ran je tvorba cév – angiogeneze. Bez dostatečné výživy nemohou fibroblasty v prostředí rány přežít, jinými slovy, žádné fibroblasty – žádný kolagen. Endoteliální buňky z mateřské tkáně proliferují 2. a 3. den po poranění a slouží jako buněčný původ angiogeneze. Kapilární svazky prorůstají do extracelulární matrix (ECM), kde přecházejí do distálních větví a spojují se, tvoří kapilární smyčky a nakonec se spojují do kapilární sítě 1. Růst kapilár z okolních tkání do rány je 0,4–1 mm/den.

Fibroplazie a ukládání kolagenu

Fibroplazie je proces tvorby pojivové tkáně v ráně. Fibroblasty vznikají z životaschopných tkání rány, které jsou náchylné k diferenciaci a jsou syntetizovány v extracelulární matrici rány, která obsahuje stavební bloky kolagenu, proteoglykanů a glykoproteinů. Populace fibroblastů se začíná zvyšovat 3. až 5. den po poranění a vrcholu aktivity dosahuje 7. den (tj. většina ran s zející ranou se hojí 3. až 5. den po operaci). Přibližně od 4. dne prostého poranění se začíná tvořit mladá granulační tkáň, která hraje hlavní roli v jizvení.

Tato tkáň se nazývá granulační tkáň, protože se nachází na povrchu rány a má zrnitý vzhled. Je charakterizována proliferací nově vytvořených malých krevních cév a fibroblastů. Mnohočetné ohyby malých cév makroskopicky vytvářejí dojem šedavých zrn (granul) (obr. 1). Nově vytvořené cévy mají propustné interendoteliální kontakty, které umožňují únik proteinů a červených krvinek z cévního řečiště, takže granulační tkáň je často edematózní. Je to velmi křehká tkáň, ale je důležitá kvůli své funkci bariéry proti infekci.
Vytvoření zdravého lůžka granulační tkáně slouží nejen jako bariéra proti vnější kontaminaci, ale také jako rámec pro migraci epiteliálních buněk (obr. 2).

Kolagen je přímo zodpovědný za pevnost spojení okrajů rány. Absence kolagenu nebo jeho nesprávná tvorba může vést k zející ráně. Kolagen je usazenina fibroblastů a s nimi spojených fibrinových vláken. Základem pro optimální produkci kolagenu je vitamin C (nutný pro enzymatický hydroxylační proces). Pokud je hydroxylační proces neúplný, molekuly kolagenu se nemohou z fibroblastů uvolnit.
Ačkoli tedy kočky a psi mají dostatečnou hladinu vitaminu C, mnoho stresovaných pacientů se špatným nutričním stavem potřebuje doplnění hojení ran kyselinou askorbovou.
K nejvyšší rychlosti akumulace pojivové tkáně v ráně dochází od 7. do 14. dne po poranění, produkce kolagenu dosahuje svého vrcholu do 21. dne, poté se jeho obsah stabilizuje. Tato fáze končí poklesem počtu kapilár a fibroblastů v ráně a tvorbou acelulární jizvy. Dochází tak k přechodu k zrání a remodelaci, což v konečném důsledku zvýší pevnost rány.

epitelizace

Během 1–2 dnů po poranění začnou epitelové buňky proliferovat v bazální zóně a nadložní trnové vrstvě buněk (podél životaschopného okraje kožního defektu) pomocí pseudopodií. Epitelové buňky poškozují vytvořenou sraženinu v ráně a stromatu vylučováním proteolytických enzymů (kolagenázy, aktivátory plazminogenu) a snaží se nahradit krycí vrstvu životaschopnou tkání. Procházejí znatelnými fenotypovými přeskupeními, ztrácejí své houževnaté propletení s dermis a apikálně-bazální polaritu. Během migrace se epitelové buňky mohou zvětšovat a „zplošťovat“ se nad cévním lůžkem rány (obr. 3).
Aktivita epiteliálních buněk inhibuje granulační tkáň, aby se zabránilo nadměrné tvorbě granulační tkáně. Dělení epiteliálních buněk je inhibováno kontaktem s epiteliálními buňkami na opačném okraji rány. Celková doba epitelizace se může pohybovat od několika dnů do několika týdnů (v závislosti na velikosti rány a stavu granulační tkáně). Povrch epitelizované tkáně se nazývá epiteliální jizva, která je tenká a křehká. Při aplikaci obvazů v této fázi je třeba dbát opatrnosti, protože migrující buňky se z povrchu snadno odstraňují během výměny obvazů.

U ran s minimální dermální rupturou uzavřených stehy mohou epitelové buňky vytvořit můstky do 48 hodin. U ran s poškozením celé tloušťky tkáně se epitelové buňky tvoří až po objevení se granulační tkáně (4.–5. den po poranění). U úzkých ran může migrace epitelu trvat týdny nebo se rána vůbec neuzavře. Proces epitelizace tak může trvat určitý časový úsek od fáze proliferace do fáze zrání.

Pseudohealing

Rány uzavřené stehy se mohou jevit jako zahojené, ale pokud jsou stehy odstraněny předčasně, rána se rozpadne (bez dostatečné kolagenové podpory pod povrchem epidermis nejsou rány dostatečně elastické). Toto bylo pozorováno u psů s vysokými hladinami kortikosteroidů po delší dobu a u koček v důsledku pomalého procesu hojení. Při podezření na opožděné hojení ran by měly být stehy ponechány na místě po delší dobu, nejlépe 3 týdny, aby se tomuto riziku předešlo. Kromě kožních stehů by se mělo použít intradermální šití.

Kontrakce okrajů rány (komprese rány)

Kontrakce rány je proces, při kterém periferní kůže s defektem v plné tloušťce postupně uzavírá ránu pomocí dostředivého mechanismu a šíří se směrem ke středu (obr. 4). Kontrakce rány zahrnuje obě fáze – proliferaci i zrání.
5–9 dní po poranění se fibroblasty transformují na kontraktilní proteiny hladkého svalstva umístěné podél cytoplazmatického povrchu bazální membrány. Tyto kontrahované fibroblasty se nazývají myofibroblasty a stahují okraje rány od periferie do středu. Experimentálně bylo prokázáno, že ke kontrakci rány dochází rychlostí 0,6–0,75 mm za den. Po 42. dni od začátku hojení je u pokusných králíků pozorován pokles rychlosti kontrakce rány. Kontrakce rány ustává, když je napětí okolní kůže příliš vysoké nebo když se okraje rány uzavřou. Pokud je kontrakce rány nadměrná, může dojít ke kontraktuře rány, což je patologický proces, který vede k omezené pohyblivosti podkladových struktur. Je zajímavé, že čtvercové a obdélníkové rány se stahují efektivněji než kruhové kožní defekty. Lineární okraje přispívají k lineární kompresní síle myofibroblastů.

• snížení buněčné struktury granulační tkáně, smrt fibroblastů a endotelových buněk;
• ztluštění svazků kolagenových vláken, což naznačuje zvýšení pevnosti spojení okrajů rány podél linie napětí;
• snížení obsahu kolagenu v extracelulární matrici (obr. 5).

Přechod z extracelulární matrix do jizvové tkáně vyžaduje remodelaci pojivové tkáně. Reorganizace pojivové tkáně a přeskupení kolagenu může trvat měsíce nebo i roky. Během přechodu z granulační tkáně do zrání jizvy dochází k remodelaci kolagenu s rovnováhou mezi jeho tvorbou a destrukcí. Tvorba kolagenu přímo souvisí s pevností v tahu okrajů rány. 3 týdny po poranění tedy jizvová tkáň tvoří 20 % konečné pevnosti. Poté dochází ke zvýšení elasticity pomalejším tempem. V následujících týdnech jizva dosahuje pouze 70–80 % pevnosti normální tkáně. Na konci procesu hojení je pozorováno menší množství kolagenové tkáně (ve srovnání s jejím počátečním obsahem v ráně), ale s lepší strukturální konfigurací.
Fáze zrání a remodelace po poranění obvykle trvá přibližně od 20 dnů do 1 roku.

1. Williams J., Moores A. Léčba a rekonstrukce ran, druhé vydání. – 2009. – s. 1–13.
2. Pavletic M. Atlas ošetření ran malých zvířat a rekonstrukční chirurgie, třetí vydání. – 2010. – s. 17–28.
3. Karen M. Tobias, Spencer A. Johnston. Veterinární chirurgie: Malá zvířata. – 2012. – s. 125–134.

Serom je nahromadění tekutiny v dutině rány, které se obvykle vyskytuje po operaci u psů (sterilizace, odstranění mléčných žláz) nebo traumatu. Objevuje se v důsledku prasknutí malých krevních a lymfatických cév, úniku plazmy. Tekutina je slámově zbarvená, průsvitná. Když se objeví krev, získává načervenalý odstín.

Serom vypadá jako měkký, obvykle bezbolestný otok. Velikosti se pohybují od několika milimetrů do několika centimetrů. Při palpaci není lokální teplota zvýšená, což je jeden z rozlišovacích znaků od abscesů a zánětů.

Tvorba tvrdého seromu je možná v některých anatomických oblastech, například v tloušťce svalů nebo pokud je komplikována infekcí.

První kroky při detekci seromu

Pokud si v oblasti stehu všimnete jakéhokoli zhutnění nebo bulky, obraťte se na veterinární kliniku. Lékař určí povahu patologie a předepíše vhodnou léčbu seromu po operaci u psa. Stává se, že otok sám odezní. Pokud se však nahromadí hodně tekutiny a zvíře pociťuje nepohodlí, je nutné obsah odstranit.

Nepokoušejte se sami vytlačit tekutinu nebo se jí zbavit jiným způsobem. To může vést k roztržení stehů, stejně jako k rozvoji infekce, zánětu a hnisání. Je lepší důvěřovat lékařům, udělají vše pro to, aby vašemu mazlíčkovi pomohli.

Druhy léčby

Seromy obvykle nejsou závažné, ale měly by být sledovány a v případě potřeby korigovány. Zde je důvod:

• Snadno se infikuje. Uzavřená dutina naplněná serózní tekutinou je vynikajícím prostředím pro vývoj mikrobů.
• Tlaky na ránu. Seromy značné velikosti mohou vyvolat roztržení stehů.

Pokud si je lékař jistý diagnózou, je málo tekutiny, celistvost pooperační rány není poškozena a její celkový stav je dobrý, pak se serom jednoduše pozoruje.

V závislosti na lokalizaci patologie a povaze rány může pomoci kompresní obvaz. Měl by být udržován po dobu nejméně 6-7 dnů a měněn každých 48 hodin. Tato metoda se nepoužívá na končetinách.

Omezte pohyblivost psa. Venčete ho na vodítku a nedovolte mu aktivně si hrát. Doma může být mazlíček na chvíli umístěn do klece.

Centéza (punkce) seromu. Indikována k odstranění tekutiny nebo jejímu odběru k vyšetření. Manipulace se provádí sterilní jehlou, místo vpichu musí být ošetřeno.

Opodstatněné, pokud serom nereaguje na konzervativní metody, okraje rány se oddělily, existuje riziko komplikací s infekcí a tvorbou abscesu.

Možnosti, jak rychle ošetřit šedivé chlupy u psů:

• Instalace odtoků. Odstraňují přebytečnou tekutinu, po které se dutina zhroutí a sroste.
• Ošetření rány. Kožní řez se znovu otevře, odstraní se nekrotická (mrtvá) tkáň a stehy, dutina se důkladně omyje. Pokud je přítomno nadměrné napětí nebo pseudokapsule seromu, kůže se vyřízne a rána se sešije (ale ne pevně).

Doby zotavení a prognózy

Léčba seromu může trvat několik dní nebo i týdnů. Je důležité dodržovat doporučení lékaře a docházet na plánované vyšetření. Ve většině případů je prognóza příznivá – zvíře se uzdraví a vrátí se k normálnímu životu.

Přečtěte si více o psích nemocech (jak je rozpoznat, poskytnout první pomoc, léčit), a také užitečné informace o péči a krmení, v našich článcích.