Co potřebujete vědět o rakovině: Obecné informace pro veterinárního lékaře

Autoři): M.N. Yakunina, doktor lékařských věd, přednosta onkologického oddělení
Organizace: Veterinární klinika „Biocontrol“
Časopis: č. 6 – 2012
úvod Onkologická patologie zaujímá jedno z prvních míst v příčinách smrti zvířat a lidí. Za tak smutnou statistiku zhoubných novotvarů někdy vděčíme jen pozdnímu příchodu pacientů na kliniku. Čas hraje proti našim mazlíčkům. Podle různých zdrojů je pouze asi 25 % pacientů v relativně časném stadiu onemocnění, kdy je ještě možné provést radikální a plodnou léčbu, dosáhnout stabilní remise a úplného uzdravení. Aby se současná situace změnila, stojí za to věnovat zvláštní pozornost pozorování a včasné diagnostice takových onemocnění. Tento úkol leží z velké části na majitelích zvířat, jejichž úkolem je nejen zajistit, aby byl jejich čtyřnohý přítel dobře živený, upravený a veselý, ale také pečlivě sledovat jeho zdravotní stav. Kromě toho hraje důležitou roli úroveň znalostí veterinárních specialistů a zdravotnické vybavení veterinárních klinik, které umožňuje diagnostikovat nejvýznamnější formy zhoubných novotvarů v raných fázích jejich vývoje, stejně jako eliminovat prekancerózní stavy a prekancerózní změny, které jim předcházejí. Etiologické faktory karcinogeneze Jaké faktory vzniku nádorových onemocnění lze identifikovat? Odpověď na tuto otázku je poměrně složitá. Vzhledem k tomu, že jak v prostředí, tak ve vnitřním prostředí těla je mnoho karcinogenů, je ve většině případů nemožné určit konkrétní etiologický faktor nástupu nádorového bujení. Karcinogeny, které způsobují nádory u lidí, jsou potenciálně nebezpečné i pro zvířata. Běžně lze rozlišit několik skupin hlavních faktorů: faktory exogenní (faktory prostředí, ionizující záření, chemické, virové) a faktory endogenní (vnitřní faktory spojené s individuálními vlastnostmi těla). Endogenní faktory. V podmínkách urbanizace jsou naši mazlíčci nuceni vystavovat se vnějším faktorům prostředí, se kterými přichází do styku i člověk, stejně neustále roste výskyt maligních patologií. Jedná se o karcinogenní látky a zdroje radioaktivního záření používané při výrobě a přispívají ke zvýšení rizika vzniku zhoubných nádorů, vlivu ionizujícího záření, ultrafialového záření, ale i neionizujícího elektromagnetického záření v rádiové a mikrovlnné oblasti. Ionizující radiace. Existuje prokázané riziko rozvoje leukémie u lidí vystavených jadernému výbuchu, stejně jako u pacientů, kteří dostávají radiační terapii. Vystavení elektromagnetickému záření je spojováno s rozvojem mozkových nádorů u lidí a zvířat žijících v blízkosti elektromagnetických vedení. Krátkovlnné ultrafialové záření je spojováno se vznikem kožních nádorů u lidí, zejména melanomu, ale není popisováno jako etiologický faktor této patologie u zvířat, s výjimkou bezsrstých plemen. Chemická karcinogeneze. Japonští vědci Yamagpwa a Ishikawa poprvé způsobili rakovinu u králíků pomocí uhelného dehtu v roce 1915. V současné době je známo asi 20 chemických karcinogenů, které prokazatelně způsobují nádory průmyslového, lékařského a přírodního původu. Karcinogenní nitrososloučeniny, které mohou být v těle syntetizovány z dusitanů (dusičnanů) a sekundárních aminů v potravě, způsobují nádory u různých druhů zvířat a lidí, většinou v gastrointestinálním traktu. V roce 1970 američtí vědci oznámili výskyt lymfomu u psů žijících v blízkosti zemědělských polí ošetřených herbicidy. Většina chemických karcinogenů je klasifikována jako prokarcinogeny. Proměňují se ve skutečné, konečné karcinogeny až po metabolických přeměnách katalyzovaných tkáňovými enzymy. Některé karcinogeny se stávají toxickými v důsledku spontánních reakcí. Viry způsobující nádory u zvířat se dělí na DNA viry (například opičí virus SV40) a RNA viry nebo retroviry (například virus Rousova sarkomu). Byla prokázána role některých virů ve vývoji nádorů u lidí. Ve veterinární praxi byla prokázána etiologická role virů při výskytu lymfomu u koček. Až 40 % mladých koček je pozitivních na virus kočičí leukémie a až 25 % je pozitivních na virus imunodeficience. Stavy imunodeficience způsobené dlouhodobým užíváním kortikosteroidů jsou přímo spojeny se vznikem dvou nejzhoubnějších nádorových lézí u zvířat. Američtí vědci například dokázali, že u zvířat, která byla kvůli dermatologickým problémům dlouhodobě léčena kortikosteroidy, byly následně zaznamenány případy lymfomu. Rozvoj imunodeficitních stavů u psů je často spojen s výskytem nejzhoubnějšího nádoru sliznic, melanomu. Endogenní faktory. Jedná se o individuální vlastnosti těla: charakteristiky metabolických procesů a imunitního systému, přítomnost dědičných a získaných onemocnění, poruchy hormonální regulace a další faktory, které přispívají ke vzniku rakoviny. Dehormonální stavy jsou plné důsledků, zejména u žen ve druhé polovině života. Výsledky takových změn často vedou ke vzniku prekancerózních stavů a maligních patologií mléčné žlázy. Na pozadí dishormonálních stavů se u psů často rozvíjejí prekancerózní stavy, jako je mastopatie (fibrocystická, cystická, proliferativní) a benigní útvary mléčné žlázy – adenomy. Tyto stavy mohou zůstat nezměněny po celý život psa, ale mají 50% šanci, že se rozvinou v rakovinu. U koček jsou dyshormonální stavy z velké části způsobeny rozvojem adenomatózní hyperplazie mléčné žlázy v mladém věku, která není spojena s další tvorbou rakoviny. U koček po 10 letech věku je možný vznik mastopatie, tato pravděpodobnost však nepřesahuje 10 %. Nesmíme zapomínat, že hormonálně závislá rakovina mléčné žlázy je u psů diagnostikována až v 50 % případů, u koček maximálně v 10 % případů. Kromě toho se výrazně zvyšuje riziko vzniku nádorů vaječníků u psů a koček během druhé poloviny života. Kromě nádorů vaječníků se psi vyznačují rozvojem leiomyomu a leiomyosarkomu pochvy a u koček jsou stejné nádory diagnostikovány v děloze. U mužů mohou dyshormonální poruchy vést ke vzniku testikulárních nádorů, stejně jako benigních a maligních stavů prostaty po 6-9 letech. Po mnoho let zůstává nejkontroverznější otázka souvislosti dědičnosti s výskytem rakoviny. Při posuzování role dědičnosti při vzniku nádorového onemocnění jsou zvažovány především dva aspekty problému – dědičné formy onemocnění a genové mutace jako rizikové faktory nádorového onemocnění. S přihlédnutím k různým karcinogenním faktorům prostředí je však třeba roli genových mutací při výskytu rakoviny považovat nikoli za příčinu, ale za jeden z mezistupňů na cestě k malignitě. Důsledkem mutací v dědičných strukturách různých orgánů a tkání mohou být vrozená onemocnění nebo genetická dispozice k nim. Novofundlanďané, rotvajleři, černí teriéři, dogy atd. mají tedy rodinnou predispozici k nádorům kostí. Rodinná predispozice k lymfoproliferativním onemocněním byla stanovena u rotvajlerů, retrívrů, španělů a Shar-Peisů. Francouzští buldočci, šarpeje a boxeři jsou náchylní k rozvoji mastocytomu. V medicíně byl studován Li-Fraumeni syndrom, jehož příčinou je dědičná mutace v jednom alegen-supresoru P53. Rodiny s tímto syndromem mají zvýšené riziko časné rakoviny prsu a dětských nádorů, konkrétně sarkomů měkkých tkání, akutní leukémie, mozkových nádorů, nádorů nadledvin a případně dalších nádorů. U psů byly popsány mutace genu P53 při vzniku osteosarkomu u psů s RAM u psů a koček. V současné době jsou představy o genetické podstatě vzniku rakoviny založeny na předpokladu existence genů, jejichž normální funkce je spojena s potlačením nádorového bujení. Takové geny se nazývaly tumor supresorové geny. Defekty těchto genů vedou k progresi a obnovení funkce vede k výraznému zpomalení proliferace nebo dokonce ke zvratu vývoje nádoru. Rakovina bdělost Přítomnost nádorového uzlu téměř jednoznačně poskytuje základ pro stanovení diagnózy, nicméně ne všechny nádorové procesy lze vizualizovat při vstupním vyšetření pacientů. Klinické projevy, které by vás měly upozornit 1. Zvyšující se kachexie (prudký úbytek hmotnosti), někdy bez změny chuti k jídlu. Tento stav se obvykle rozvíjí v terminálním období nádorového onemocnění. Kachexie je způsobena zvýšeným odbouráváním bílkovin kosterního svalstva a také vyčerpáním tukových zásob. Kachexie je způsobena zvýšeným výdejem energie v důsledku hormonální nerovnováhy. V krevním séru pacientů je kachektin cytotoxický polypeptidový hormon, také známý jako TNF (tumor necrosis factor), vylučovaný makrofágy. Všechny buňky těla mají receptory pro TNF. Při jeho vysoké koncentraci v krvi se rozvíjejí různé účinky: pokles krevního tlaku, poruchy metabolismu lipidů a sacharidů, metabolická acidóza atd. až po smrt organismu. 2. Zácpa může být známkou lokalizace nádoru v dutině břišní. Může být způsobeno mechanickým tlakem nádorového uzlu na střevo nebo infiltrací střevní stěny nádorem (nejčastěji lze podobný stav pozorovat u střevní formy lymfomu u koček). Může se vyvinout zvracení. 3. Průjem bez zjevné příčiny, stejně jako krev ve stolici, může být klinickými příznaky nádorového poškození střeva (střevní lymfom, krvácení z nádorů konečníku). 4. Cyanóza sliznic, dušnost, břišní dýchání, kašel mohou být klinickými příznaky lokalizace nádoru v hrudní dutině. 5. Klinické krevní parametry. Příznakem nádorového procesu může být i nepřiměřeně rostoucí leukocytóza nebo anémie. Snížení koncentrace hemoglobinu a/nebo počtu červených krvinek je hlavním laboratorním příznakem anémie. Může být svědkem hlavního nádorového procesu nebo způsobený sekundárními projevy onemocnění. U nádorů trávicího nebo urogenitálního systému, doprovázených krvácením, je diagnostikována anémie z nedostatku železa. Rozvoj nádorového bujení může způsobit leukemoidní reakce reaktivní povahy: jednořadé (leukocytóza), dvouřadé (leukocidóza a trombocytóza) a třířadé (leukocidóza, trombocytóza a erytrocytóza). Kromě toho mohou být lymfomy a leukémie doprovázeny různými formami leukopenie. Informativním, diagnostickým a prognostickým ukazatelem je morfologické složení leukocytů (hodnoceno pomocí hemogramu). U onkologických pacientů se nejčastěji používá hemogram ke sledování stavu těla v různých fázích léčby. 6. Biochemické krevní parametry. Nádor způsobuje výrazné metabolické poruchy v těle pacienta, což se projevuje změnami odpovídajících biochemických parametrů. To má diagnostický a prognostický význam a v některých případech umožňuje posoudit lokalizaci, rozsah šíření nádoru a funkční stav životně důležitých orgánů. Proteiny a proteinové frakce V nádorových buňkách dochází k aktivaci syntézy proteinů v důsledku narušení transportní funkce biologických membrán (zvyšuje se jejich permeabilita pro klíčové substráty syntézy). Výsledkem je omezení normální syntézy bílkovin ve zdravých buňkách. Lze pozorovat pokles koncentrace celkového proteinu v důsledku sérového albuminu, zvýšení koncentrací glykoproteinů ve frakcích. Stanovení močoviny a kreatininu Močovina je konečným produktem metabolismu bílkovin; vylučují se z těla glomerulární filtrací. Retenční azotemii lze pozorovat u adenomu nebo rakoviny prostaty (s poklesem výdeje moči močovými cestami). Ledviny vylučují kreatinin z těla glomerulární filtrací, takže kreatinin do značné míry odráží stupeň postižení vylučovacích a filtračních funkcí ledvin. Hladina kreatininu v krvi se zvyšuje při selhání ledvin (diagnostický znak), ale může to být také důsledkem rozvoje nádorového procesu. U lymfomu ledvin se často setkáváme se zvýšením hladiny kreatininu a urey v krevním séru, někdy bez charakteristických příznaků, navíc standardní léčba nemusí mít požadovaný efekt; Stanovení aspartátaminotransferázy a alaninaminotransferázy V klinické praxi se současně zjišťuje aktivita AST a ALT v krevním séru. Stupeň zvýšení aktivity aminotransferázy ukazuje na výrazný cytolytický syndrom. Nejvýraznější změny v aktivitě AST jsou pozorovány při poškození srdečního svalu a v menší míře při závažném onemocnění jater. ALT se nachází v kosterních svalech, játrech a srdečním svalu (aktivita ALT je výrazně nižší než aktivita AST). U onemocnění jater jsou pozorovány významné změny v aktivitě ALT. Mírné zvýšení enzymové aktivity je diagnostikováno mimo jiné u pacientů trpících rakovinou: primární rakovina nebo metastázy do jater, lymfomy s poškozením jater. Samostatné zvýšení AST lze pozorovat s poškozením srdečního svalu. Stanovení celkové laktátdehydrogenázy Největší aktivita LDH se nachází v ledvinách, srdečním svalu, kosterním svalstvu a játrech. Zvýšení aktivity LDH je zaznamenáno u infarktu myokardu, akutního koronárního selhání, chronického srdečního selhání a myokarditidy, u jaterních onemocnění včetně primárních nebo metastatických jaterních lézí. Stanovení alkalické fosfatázy Alkalická fosfatáza je obsažena v různých tkáních lidského těla: střevní sliznice, osteoblasty, stěny žlučovodů a jater, placenta a mléčná žláza (během laktace). Pro diagnostické účely se zjišťuje aktivita kostních a jaterních forem alkalické fosfatázy. Vysoká enzymatická aktivita je pozorována téměř u všech nádorových lézí. Zvýšení kostní alkalické fosfatázy je pozorováno u osteogenního sarkomu, metastázy nádorů do kostní tkáně. Popsané příznaky nejsou specifické a měly by být zvažovány společně. Kromě toho není přítomnost nádorového procesu vždy doprovázena změnami biochemických parametrů krve a v počátečních stádiích nemusí být vůbec zaznamenány. Změny klinických krevních parametrů do značné míry provázejí lymfoproliferativní onemocnění. Přesná diagnostika patologie je možná pouze s komplexním vyšetřením pacienta včetně radiačních diagnostických metod (rentgen, ultrazvuk, CT, MRI). Konečná diagnóza se stanoví na základě morfologického vyšetření (cytologické a histologické vyšetření). Prevence rozvoje nádorových onemocnění Prevence zhoubných novotvarů je soubor opatření zaměřených na prevenci a identifikaci prekancerózních onemocnění a stavů a také na včasnou diagnostiku rakoviny. Existuje primární (individuální) a sekundární prevence nádorových onemocnění. Primární prevence je prevence zaměřená na předcházení vzniku onemocnění. Bohužel nejsme schopni omezit vliv vnějších faktorů prostředí, se kterými musíme všichni žít, musíme se s tím smířit. Existují však faktory, jejichž kontrolu lze považovat za prevenci některých nejčastějších onemocnění. Hovoříme o dishormonálních poruchách, jejichž rozvoj v druhé polovině života může vést ke vzniku hormonálně závislých nádorů. Tato otázka je téměř zcela vyřešena v evropských zemích a USA, kde je normou univerzální sterilizace zvířat nepoužívaných k chovu. Zároveň bylo prokázáno, že počet případů rakoviny prsu a reprodukčního systému se v těchto zemích ve srovnání se zeměmi SNS výrazně snížil. Bohužel v naší společnosti panuje falešný názor, že porod jednou nebo dvakrát může zabránit rozvoji rakoviny prsu u žen. Je prokázanou skutečností, že vykastrování samic před prvním háráním snižuje riziko vzniku rakoviny na 0,05 %, po prvním hárání na 8 % a po druhém hárání pouze na 26 %. Sterilizace po 2,5 letech nebo 4 sexuálních cyklech nevede k preventivnímu účinku. Nepřímá preventivní opatření mohou také zahrnovat řádné, úplné krmení zvířat a včasné a kompetentní očkování. V současné době na ruském trhu úspěšně působí výrobci vysoce kvalitních profesionálních krmiv, jejichž široká škála umožňuje veterináři kompetentně vybrat stravu pro zvíře, a to i pro pacienty s chronickými onemocněními. Sekundární prevence Včasná detekce a včasná léčba pacientů. Hlavním úkolem prevence zhoubných nádorů je aktivní identifikace a léčba pacientů s přednádorovým onemocněním a pacientů s nádorovým onemocněním v časném stadiu, což zajišťuje nejvyšší účinnost jejich chirurgické (a dalších typů protinádorové) léčby. Je důležité, že většinu rakovin lze léčit vysoce efektivně, pokud jsou včas odhaleny, a někdy dokonce zcela vyléčit. Závěry Vzhledem k tomu, že je zjištěno, že riziko vzniku rakoviny se zvyšuje se stárnutím těla, je sledování zdraví zvířete zásadní. Tato funkce je zcela přidělena veterináři, který musí nejen kompetentně provádět každoroční vyšetření pacienta, ale také provádět vzdělávací práci s majiteli zvířat a vysvětlovat potřebu sledovat zdraví jejich mazlíčka. To vše je možné s moderním vybavením veterinárních klinik a kvalifikovaným personálem. Pravidelné školení veterinárního lékaře je klíčem ke kvalitní práci veterinární kliniky.