Regionální dětská klinická nemocnice Gomel – Vzteklina: 20 otázek a odpovědí

DŮLEŽITÉ
Informace v této části by neměly být používány pro vlastní diagnostiku nebo samoléčbu. V případě bolesti nebo jiné exacerbace onemocnění by měl diagnostické testy předepisovat pouze ošetřující lékař. Pro diagnostiku a správnou léčbu byste měli kontaktovat svého lékaře.

Kousnutí jedovatým hmyzem je komplex reakcí, ke kterým dochází při kontaktu se sršněmi, včelami, vosami, čmeláky, některými druhy pavouků a štíry. Patologický efekt je způsoben průnikem čtyř typů toxických látek do těla oběti: aminy, belidy, bílkoviny a živočišné enzymy. Mezi místní příznaky patří pálivá bolest, hyperémie a otok. Spektrum systémových jevů zahrnuje závratě, slabost, bolest hlavy, průjem, příznaky alergických reakcí, křeče a paralýzu dýchacího centra. Diagnóza se stanoví na základě anamnézy a klinického obrazu. Léčba spočívá v odstranění žihadla, podávání hormonů a specifických sér.

ICD-10

• Příčiny
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba kousnutí jedovatým hmyzem
  • První pomoc
  • Pacientská léčba
  • příspěvek na resuscitaci

  Přehled

  Patologie je rozšířená všude kromě zón permafrostu. Vyskytuje se v teplém období a obvykle končí dobře – pacient vykazuje místní příznaky otravy živočišnými jedy, které po několika dnech zmizí. V 5 % případů kousnutí jedovatým hmyzem vede k alergickým reakcím, zejména kopřivce a angioedému. Asi 1-2% případů je doprovázeno výraznými neurotoxickými účinky, rozvojem záchvatů a smrtí oběti. Riziková skupina: děti, houbaři, myslivci, lidé, jejichž pracovní aktivity probíhají venku.

  Kousnutí jedovatým hmyzem

  Příčiny

  Naprostá většina případů je spojena s provokací hmyzu osobou: dotykem ruky, snahou proniknout do hnízda nebo chycením zvířete. Kousnutí je způsob obrany, který vám umožní zastrašit mnohem většího a fyzicky silnějšího protivníka nebo ho zabít. K útokům dochází také za účelem reprodukce. Lidský kůň, žijící ve Střední Americe, je tedy schopen nanášet na kůži larvy, které následně pronikají do tkáně.

  Mezi rizikové faktory patří pobyt na předměstí v létě, na jaře a na podzim. Ohroženi jsou zejména lidé, kteří často chodí do lesa, jezer, rybníků, bažin bez použití ochranných pomůcek (oděvy z tlusté látky, moskytiéry). Zranění způsobená neopatrným kontaktem s hmyzem jsou mezi včelaři běžná. Dostávají až 15-20 žihadel ročně. Alergické reakce se objevují u lidí, kteří používají včely jako lidový lék na léčbu revmatických bolestí.

  Patogeneze

  Patogenetický účinek přímo závisí na typu jedu. Fosfolipáza A, obsažená v sekretech včel, sršňů a vos, má hemolyzující účinek. Červené krvinky se rozpadají. Melittin pomáhá zvyšovat vaskulární permeabilitu, tvorbu otoků, rozvoj křečí a koronárních poruch. Neurotoxin apamin ovlivňuje bulbární centra a míchu a může tlumit dýchání. Při jediném kousnutí je koncentrace toxické látky nedostatečná, aby způsobila významné změny. Vyskytují se s masivní lézí (150-200 včel).

  Jednotlivá kousnutí jedovatým hmyzem jsou nebezpečná kvůli vysokému riziku alergií. Při poranění dochází k masivnímu uvolňování reaginů, histaminu a dalších biologicky aktivních látek. Reakce se může objevit jako anafylaktický šok (zhoršení centrálního a periferního průtoku krve pod vlivem zánětlivých mediátorů), angioedém (vazba tekutiny v tkáních v oddělené oblasti těla) nebo kopřivka (zvýšená permeabilita mikrovaskulatury, která je provázena blokádou senzorických nervových zakončení).

  Klasifikace

  Bodnutí jedovatým hmyzem se dělí podle druhu zvířete (včela, vosa, sršeň, štír), podle typu reakce (skutečně toxická, alergická) a podle převažujícího syndromu na skutečně toxické jevy (hemolytické, neurotoxické, lokální příznaky). Nejběžnější klasifikace je založena na závažnosti léze:

  Příznaky

  Jednotlivá kousnutí jedovatým hmyzem se projevují palčivou bolestí, ke které dochází bezprostředně po incidentu. Po 15-20 minutách se rozvine otok postižené oblasti a hyperémie. Pak bolest ustoupí svědění. Nepříjemné pocity zcela zmizí po 24-48 hodinách, výsledná papule může přetrvávat týden nebo déle. Pokud jsou postiženy oči, je zaznamenána konjunktivitida, blefaritida a slzení. Průnik jedu pod sliznice vede k silnému otoku.

  Příznaky systémové reakce jsou závratě, bolest hlavy, světloplachost, pokles nebo prudké zvýšení krevního tlaku. Při těžké otravě jsou pozorovány fibrilační záškuby kosterních svalů, křeče, zvracení, průjem a bolesti v oblasti srdce. Cévní kolaps a deprese vědomí jsou možné. Nejnepříznivější variantou je narušení dechového centra, oslabení dechové aktivity, masivní hemolýza a přidružená nefropatie.

  Alergické reakce se projevují různě. Kopřivka vede k tvorbě plochých růžových puchýřků na těle, které připomínají účinky kontaktu s kopřivami. Příznakem Quinckeho edému je zvětšení jednotlivých oblastí bohatých na podkožní tkáň. Nejnebezpečnější typ tohoto stavu postihuje horní cesty dýchací. Objevuje se chrapot, dušnost, difúzní cyanóza, pocení a úzkost. Příznaky anafylaktického šoku jsou celkové svědění kůže, pokles krevního tlaku na kritické hodnoty, bolesti břicha a hrudníku, kolaps, ztráta vědomí.

  Komplikace

  Nejčastější komplikací je mechanické respirační selhání způsobené angioedémem. Je pozorován u 2-5% lidí, kteří utrpěli kousnutí hmyzem. Obvykle se snadno zmírní intravenózním podáním terapeutických dávek glukokortikosteroidů. Vede ke smrti pouze při absenci lékařské péče. Anafylaktický šok se vyskytuje u 0,3–0,5 % obětí. Má úmrtnost asi 50 % bez léčby a 10–25 % s terapeutickými opatřeními.

  Závažnou komplikací vícečetného kousnutí je selhání více orgánů, nejčastěji vyvolané hemolýzou červených krvinek. Zbytky zničených červených krvinek ucpávají ledvinové tubuly a způsobují intratubulární nekrózu. Poruchy fungování jiných orgánů jsou způsobeny posuny elektrolytů, změnami pH a zhoršením činnosti enzymatického aparátu. Při postižení jednoho nebo dvou systémů je úmrtnost asi 20 % a při postižení tří systémů je úmrtnost přibližně 60 %.

  diagnostika

  Primární diagnózu na pozadí závažných reakcí stanoví tým ambulance. Lidé s lehkými lézemi většinou sami vyhledávají lékařskou pomoc, takže specialistou, který provádí vstupní vyšetření, je praktický lékař nebo praktický lékař. Diferenciální diagnostika je nutná u alergických jevů jiného původu, uštknutí hadem, endotoxikóze způsobené vnitřními chorobami. Potřebná vyšetření:

  • Fyzikální. Krevní tlak je normální nebo zvýšený; těžké formy stavu jsou doprovázeny hypotenzí. Tepová frekvence je o 10-30 tepů za minutu vyšší než normálně. Na kůži se nachází papule nebo kopřivka charakteristická pro většinu kousnutí. Lékařská anamnéza zahrnuje kontakt s jedovatým hmyzem. Při auskultaci plic a průdušek může být slyšet sípání a sípání.
  • Laboratoř. Stanovují se nespecifické známky zánětu: zvýšená ESR, posun vzorce doleva, leukocytóza, eozinofilie alergické povahy. Poškození vnitřních orgánů vede ke zvýšené aktivitě jaterních enzymů a hromadění kreatininu a močoviny. Jsou detekovány posuny elektrolytů a posun pH směrem ke kyselé straně.
  • Železářské zboží. Vyžaduje se pouze v případech závažných systémových jevů. Ultrazvuk odhalí oblasti nekrózy ledvin a zvýšení velikosti jater. Rentgenový snímek může vykazovat známky stenózy dýchacích cest nebo plicního edému (infiltrativní stíny, motýlí znak). EKG ukazuje blokády vedení, fibrilaci síní a tachykardii.

  Léčba kousnutí jedovatým hmyzem

  Léze doprovázené výskytem pouze lokálních příznaků nevyžadují nutně vyhledání lékařské pomoci. Postižené místo stačí ošetřit prednisolonovou mastí nebo dimetinden maleátem, který působí antipruriticky a dekongestantně. Po kontaktu se včelami byste měli odstranit žihadlo pomocí pinzety, nedoporučuje se to dělat sevřením prstů. Pokud má postižený systémové projevy, je nutné mu zajistit odpočinek a dostatek tekutin a přivolat lékařskou záchrannou službu.

  První pomoc

  V přednemocničním stadiu je indikováno podávání antihistaminik a hormonů. Dávka hormonálních léků závisí na závažnosti stavu pacienta a pohybuje se v poměrně širokých mezích. Pokud nelze záchvat zastavit, je nutná symptomatická terapie (bronchodilatancia, analgetika, sedativa) a hospitalizace v toxikologické nemocnici. Vážný neřešitelný edém horních cest dýchacích je indikací k nouzové konikotomii.

  Pacientská léčba

  Základem léčby je podávání antitoxického séra. Protože neexistuje žádná specifická kompozice určená k odstranění následků kousnutí hmyzem, používá se antikarakurt nebo polyvalentní lék proti hadům. Jsou indikovány opakované injekce antihistaminik a hormonálních látek, bronchodilatancií. K urychlení eliminace toxikantu se používá metoda nucené diurézy a pití velkého množství tekutin. Délka pobytu v nemocnici většinou nepřesáhne 2-5 dní.

  příspěvek na resuscitaci

  Provádí se u anafylaxe, víceorgánového selhání, angioedému, který je špatně přístupný léčivým účinkům. Při zhoršeném dýchání je zajištěna umělá podpora dýchání. Při šoku se provádí endotracheální rourou při edému horních cest dýchacích se provádí tracheostomie. Hemodynamické poruchy jsou korigovány pomocí presorických aminů, koronární selhání může vyžadovat kardioverzi nebo instalaci externího stimulátoru. K odstranění křečí se používají benzodiazepiny a myorelaxancia. V některých případech se provádí hemodialýza.

  Prognóza a prevence

  U mírných až středně těžkých případů je prognóza příznivá. Vysoké riziko úmrtí nastává pouze při anafylaktickém šoku a rozvoji víceorgánového selhání. Počet takových komplikací nepřesahuje 1 % z počtu pokousaných. Včasná pomoc nejenže umožňuje normalizaci stavu pacienta během 10-30 minut, ale také v naprosté většině případů eliminuje nutnost hospitalizace. Je třeba vzít v úvahu možnost relapsu reakce po ukončení účinku léků.

  Pokousání jedovatým hmyzem lze zabránit používáním ochranných oděvů při přechodu do jejich stanovišť (lesy, pole, rybníky). Abyste minimalizovali následky zranění při cestování, měli byste s sebou nosit několik tablet antihistaminika a ampuli dexamethasonu. Pro rychlou neutralizaci alergických jevů musí být lék rozpuštěn v ústech. Terapeutického účinku je dosaženo za 5-10 minut, což je o něco déle než nástup účinku tohoto léku při intravenózní infuzi.

  Můžete se podělit o svou anamnézu, co vám pomohlo při léčbě bodnutí jedovatým hmyzem.

  zdroje

  1. Vojenská toxikologie a toxikologie extrémních situací / Bova A.A., Gorokhov S.S. — 2005.
  2. Klinická toxikologie dětí a dospívajících / Markova I.V., Afanasyev V.V., Tsybulkin E.K. — 1999.
  3. Klinická toxikologie/ Lužnikov E.A. — 1994.
  4. Tento článek byl připraven na základě materiálů webu: https://www.krasotaimedicina.ru/

  DŮLEŽITÉ
  Informace v této části by neměly být používány pro vlastní diagnostiku nebo samoléčbu. V případě bolesti nebo jiné exacerbace onemocnění by měl diagnostické testy předepisovat pouze ošetřující lékař. Pro diagnostiku a správnou léčbu byste měli kontaktovat svého lékaře.

  Vzteklina je akutní infekční onemocnění zvířat a lidí způsobené virem, který postihuje centrální nervový systém a je vždy smrtelné.

  

  1. Jaké jsou statistiky výskytu vztekliny mezi zvířaty a žádostí o pomoc proti vzteklině v regionu Gomel v roce 2020?

  V roce 2020 došlo ke 2násobnému nárůstu výskytu vztekliny u zvířat. Počet laboratorně potvrzených případů mezi zvířaty v roce 2020 byl 168 (2019 v roce 85). Do epizootického procesu jsou přitom zapojena všechna správní území kraje.

  Struktura důvodů pro vyhledání pomoci proti vzteklině (u druhů zvířat) v roce 2020: kvůli kontaktu se psy – 61 %, kočky – 3 %, volně žijící zvířata – 33,3 %, hospodářská zvířata – 3,2 %.

  Hlavním rezervoárem viru vztekliny mezi zvířaty jsou lišky (71 % z celkového počtu zjištěných volně žijících zvířat). V roce 4 byl evidován 2020 případ hromadného kontaktu populace s kočkou se vzteklinou, zraněno bylo 1 osob, všem byla poskytnuta protivzteklinová pomoc.

  2. Kdo může dostat vzteklinu?

  Vzteklina postihuje téměř všechny druhy suchozemských savců, především masožravce (čeledi psovité, kočkovité, lasicovité, mývalové atd.). Onemocnět mohou i volně žijící a domácí ptáci, hlodavci a netopýři.

  Zdrojem vztekliny je volně žijící zvíře, které se nakazilo v přirozeném prostředí, a také domácí zvíře, které bylo napadeno jiným nemocným zvířetem (divokým nebo domácím). Člověk se nakazí od nemocných zvířat.

  3. Jak dochází k infekci?

  Původcem vztekliny je specifický virus obsažený ve slinách nemocného zvířete. K infekci člověka dochází kousnutím a průnikem slin od nemocného zvířete do rány. Po proniknutí přes poškozenou kůži se virus vztekliny šíří podél nervových kmenů do mozku a míchy. Zde se virus hlavně množí a hromadí. Poté proniká do slinných žláz a uvolňuje se se slinami do vnějšího prostředí. Virus se objevuje ve slinách 1-7 dní před prvními klinickými příznaky onemocnění. Vzteklinou se tedy můžete nakazit kousnutím způsobeným zdánlivě zdravým zvířetem.

  4. Je možné se nakazit slinami nemocného zvířete?

  Ano. K infekci může také dojít, pokud se sliny dostanou na sliznice očí, nosu, úst nebo poškozenou kůži. Škrábance způsobené drápy jsou velmi nebezpečné: zvířata si často olizují tlapky, takže na drápech zůstává dostatečné množství viru pro infekci.

  Nakazit se můžete i při rozřezávání mršiny nemocného zvířete, protože to často vede k pořezání prstů.

  5. Existují jiné způsoby infekce?

  V posledních letech jsou v literatuře popsány ojedinělé případy infekce člověka přes neporušenou kůži, vzdušnými kapénkami (v laboratorních podmínkách, v jeskyni s miliony netopýrů), přes placentu během těhotenství a při transplantaci orgánů a tkání.

  Dosud však nebyly známy žádné případy onemocnění člověka po konzumaci masa nebo mléka nemocných zvířat. To je způsobeno skutečností, že virus vztekliny zřídka proniká do krve a žlázových orgánů. Virus je navíc nestabilní ve vnějším prostředí, za normálních pasterizačních režimů umírá a po uvaření okamžitě zemře.

  

  6. Která kousnutí jsou nejnebezpečnější?

  Nejnebezpečnější kousnutí jsou ta, která způsobují vzteklí vlci, lišky, psi mývalové a další volně žijící šelmy a netopýři. Pokousání psem a kočkou je poněkud méně nebezpečné. Případy nákazy člověka po kontaktu s nemocným hospodářským zvířetem (kráva, kůň, koza, ovce, prase) jsou vzácné.

  7. Dostanou vzteklinu?drůbež?

  Přestože domácí ptáci mohou dostat vzteklinu, nejsou schopni infikovat lidi kvůli nedostatku slinných žláz.

  8. Můžete dostat vzteklinu od volně žijících ptáků?

  Na rozdíl od domácích ptáků mohou dravci (například sokoli) infikovat člověka. Tito ptáci jsou však v přirozeném prostředí velmi vzácní a pravděpodobnost jejich kontaktu s člověkem je mizivá.

  9. Jaké poškození lze považovat za nejnebezpečnější?

  Doba od kousnutí do nástupu onemocnění (latentní nebo inkubační doba) je u lidí v průměru 30-50 dní, i když může trvat 10-90 dní, ve vzácných případech – více než 1 rok.

  Navíc, čím dále je místo kousnutí od hlavy, tím delší je inkubační doba. V důsledku toho, s přihlédnutím k lokalizaci (lokaci) poškození, jsou kousnutí do hlavy, obličeje a krku obzvláště nebezpečné.

  Do kategorie těžkých (nebezpečných) úrazů patří i kousnutí do prstů, protože tyto části těla mají mnoho nervových zakončení.

  Kousnutí do předloktí, ramene a trupu se považuje za méně nebezpečné. Inkubační doba trvá nejdéle u kousnutí na nohou.

  10. JakJaká je délka inkubační doby při výskytu vztekliny u zvířete?

  Délka inkubační doby (tj. období před nástupem příznaků onemocnění) se u zvířat pohybuje od týdne do několika měsíců (někdy i let), ale již 5–10 dní před nástupem onemocnění je zvíře nakažlivý.

  11. V jakém období se zvířecí sliny stávají infekčními?

  Sliny zvířat se stávají infekčními 10 dní před propuknutím onemocnění. Pokud je tedy člověk pokousán zvířetem, v žádném případě by neměl být utracen během následujících 10 dnů, tzn. dobu potřebnou pro veterinární pozorování.

  

  12. Jaké jsou hlavní příznaky vztekliny u domácího zvířete v 1. stádiu vztekliny?

  Charakteristickým znakem onemocnění zvířat v první fázi by měla být změna chování: rozzlobené zvíře se stává láskyplným, nepřiměřeně animovaným, pokouší se olizovat tvář majitele; dobrý – rozzlobený, podrážděný, nereaguje na volání majitele, skrývá se v tmavých koutech. Zvíře odmítá svou oblíbenou potravu, ale polyká nepoživatelné předměty (dřevo, kameny atd.), někdy je zvýšená citlivost na světlo a hluk. Tělesná teplota mírně stoupá.

  13. Jaké jsou hlavní příznaky vztekliny u domácího zvířete ve stádiu 2 vztekliny?

  Počáteční stádium onemocnění je nahrazeno druhým stádiem – stádiem excitace, ve kterém se zvyšuje podrážděnost zvířete a dochází k agresivitě. Zvíře může zaútočit nebo kousnout bez zjevného důvodu. Následuje třetí, paralytické stadium, velmi charakteristické pro vzhled zvířete: srst je rozcuchaná, spodní čelist pokleslá, jazyk vypadává, z tlamy tečou sliny. 8-10 den zvíře zemře.

  14. Jaké jsou hlavní příznaky vztekliny u volně žijícího zvířete?

  U nemocných zvířat bude touha navázat kontakt s člověkem: zdravé divoké zvíře nikdy k člověku dobrovolně nepůjde a při jakémkoli pokusu o přiblížení uteče.

  15. Co byste měli dělat, když vás kousne zvíře?

  Pokud bylo dítě nebo dospělý pokousán, poškrábán, uslintán jakýmkoli zvířetem, i zdánlivě zdravým, tím méně zanedbaným nebo divokým, nebo existuje-li podezření, že má vzteklinu, by ihned:

  1. Ránu intenzivně omývejte 10-15 minut mýdlem a vodou, která spláchne sliny zvířete. Hluboké rány se doporučuje omývat proudem mýdlové vody např. pomocí injekční stříkačky. Není třeba kauterizovat rány.

  2. Přiložte na ránu sterilní obvaz.

  3. Co nejdříve musíte jít do nejbližšího traumacentra nebo jakéhokoli zdravotnického zařízení (klinika, nemocnice, lékařské středisko).

  4. Je-li to možné, je nutné shromáždit co nejvíce údajů o pokousaném zvířeti (popis zvířete, jeho vzhled a chování, přítomnost obojku, okolnosti pokousání atd.).

  5. Pokud je zvíře domácí (pes nebo kočka) a bylo očkováno proti vzteklině, pak si s sebou musíte vzít veterinární potvrzení potvrzující očkování nebo registrační list s označením na očkování.

  16. Co dělat se zvířetem, které vás pokousalo?

  Je velmi důležité upozornit, že současně s kontaktováním lékaře o pokousání je nutné provést opatření týkající se pokousaného zvířete (musí být svázáno, izolováno) a přivolat veterináře ke konzultaci. Zdánlivě zdraví domácí mazlíčci (psi nebo kočky) podléhají veterinárnímu dozoru po dobu 10 dnů od data pokousání.

  17. Je možné zachránit nemocné zvíře?

  Nemocné zvíře musí být utraceno. Je nemožné ho zachránit. Jak nemoc postupuje, chování takového zvířete je nekontrolovatelné. Je důležité zabránit infekci člověka.

  18. Jaká znáte opatření k prevenci vztekliny u zvířat?

  1. Do tří dnů zaevidujte zakoupené zvíře a nahlaste jej na veterinární stanici;

  2. Očkování vašeho mazlíčka (staršího než 3 měsíce) proti vzteklině je povinné každý rok, je lepší to udělat v období zima-jaro, zvláště před pobytem venku;

  3. Venčte zvířata ve speciálně vybavených prostorech nebo volných pozemcích, vezměte psy ven na vodítky a náhubky (to ochrání zvíře před případným kontaktem s nemocným divokým nebo toulavým zvířetem a vyloučí možnost, že by vaše zvíře někoho pokousalo);

  4. Nesmíte nosit psy a kočky do obchodů, zařízení veřejného stravování a spotřebitelských služeb, škol a předškolních zařízení, veřejných budov, parků, náměstí, stadionů, trhů;

  5. Nezletilým osobám je zakázáno venčit psy potenciálně nebezpečných plemen;

  6. Za žádných okolností nenechávejte nebo nenechávejte svá zvířata bez dozoru na ulicích, náměstích, trzích, vchodech a dalších místech, včetně země.

  19. Existují nějaké způsoby léčby vztekliny?

  Bohužel dodnes nelze člověka se vzteklinou vyléčit. Léčba se redukuje na zmírnění celkového stavu pacienta. V tomto ohledu se prevence vztekliny stává v boji proti této nemoci mimořádně důležitá.

  20. Jak se vyhnout pokousání nebo slinění neznámými zvířaty?

  1. Neměli byste si hrát s neznámými psy, kočkami a jinými zvířaty, raději se od nich držte v bezpečné vzdálenosti;

  2. Neměli byste sbírat ve venkovském domě, v lese atd. divoká zvířata. Vzteklinu mohou přenášet i ježci a drobní hlodavci.

  3. Bezdomovce zatoulaná nebo nemocná zvířata je lepší nevyzvedávat, ale pokud ano, pak najděte příležitost zvíře rychle očkovat a ukažte veterináři;

  4. Neberte si zvíře „na letní prázdniny“: jeho vyhozením zvyšujete riziko vztekliny v daném regionu.

  5. Děti do 12-14 let je lepší neposílat samostatně venčit psa, zvláště pokud se jedná o velké a/nebo agresivní plemeno zvířete. Dítě se s tím nemusí vyrovnat a v případě nestandardní situace nemusí být schopno dostatečně vysvětlit podstatu toho, co se stalo.

  Pro vaše informace: V roce 2020 bylo v regionu Gomel předepsáno 1956 64,2 terapeutických a preventivních očkování proti vzteklině obětem pokousání zvířaty (754 % z těch, kteří vyhledali lékařskou péči), 545 osob dostalo imunoglobulin proti vzteklině, 80 bylo hospitalizováno. Celkem bylo očkováno 107 osob , bylo přeočkováno XNUMX obětí.

  Připravil:

  Zástupce hlavního lékaře pro lékařské záležitosti v Městské dětské klinické nemocnici O.A. Semenyako

  Hlava oddělení FD na “GODKB” N.A. Skuratov