Atypická pneumonie | Klinická imunologie. Alergologie. Infektologie

Ve druhé polovině 19. století byla diagnóza pneumonie stanovena až posmrtně, když se lékaři naučili interpretovat data z pitvy.
Po objevení rentgenového záření v roce 1895 se rentgen hrudníku stal rutinním vyšetřením pacientů s pneumonií. Byly formulovány rentgenové příznaky a symptomy onemocnění. Za typickou pneumonii se tedy považovali pacienti s horečkou, zimnicí a „rezavým“ sputem (ve kterém byly při vyšetření nalezeny grampozitivní diplokoky), stejně jako rentgenové údaje naznačující infekční proces v plicích.

Historie objevu
V roce 1934 popsal Gallagher propuknutí plicního onemocnění u 16 chlapců z přípravné školy. Chlapci měli bronchopulmonální infekci, kterou Gallagher považoval za atypickou. O čtyři roky později Reimann zaznamenal dalších osm pacientů s bronchopulmonální infekcí, ale s atypickými příznaky, které také nazval atypickou pneumonií (AP). Práce Gallaghera a Reimanna tak definovala pojmy typická a AP v lékařské literatuře.
Takové svévolné rozdělení pneumonie na typickou a atypickou má však pouze klinický význam. Navíc podle moderní literatury mohou patogeny typické a atypické pneumonie existovat koexistovat a takové spojení patogenů, které onemocnění způsobují, neumožňuje jejich vzájemné rozlišení.

Patogeneze
Většina mikroorganismů, které způsobují komunitní pneumonii (KP), se do plic dostává po počáteční kolonizaci v orofaryngu. Mezi mikroorganismy, které se do plic dostanou bez kolonizace orofaryngu, patří Mycobacterium tuberculosis, Legionella spp. a některé viry.
AP může být charakterizován stejnými fázemi patogeneze jako běžná pneumonie:
• hyperémie – rozvíjí se do 24 hodin, charakterizuje se obohacení plicního vzoru, expanzí alveol a hromaděním exsudátu v nich;
• červená játra – neutrofily a fibrin vyplňují alveoly, dochází k masivní exsudaci erytrocytů, která se radiograficky projevuje ztmavnutím;
• šedá hepatizace – exsudát a vytvořený fibrin se vstřebávají, radiograficky se projevují oblastmi prosvětlení.
Pokud se infekční proces rozšíří do pleurálního prostoru, existuje riziko vzniku pleurálního empyému.

Epidemiologie
Každý rok onemocní ve Spojených státech komunitní pneumonií přibližně 5,6 milionu dospělých, což má za následek přibližně 1,1 milionu hospitalizací.
Mycoplasma pneumoniae je jedním z nejčastějších atypických patogenů komunitní pneumonie (CAP) u dětí i dospělých. Přesné údaje o četnosti infekce závisí na populaci a diagnostických metodách použitých k ověření patogenu. Podle výsledků výzkumu tento patogen převládá v kategorii dospělých pacientů s CAP ve 2–30 % případů.
Prevalence infekce Chlamydia pneumoniae se rok od roku liší, často v závislosti na geografických rysech. Podíl morbidity způsobené tímto mikroorganismem na celkové struktuře komunitní pneumonie (CAP) činí 5–15 %.
Celkový výskyt AP se pohybuje od 30 do 229 milionů případů ročně. Je častější u starších pacientů kvůli přítomnosti komorbidit, které snižují imunitní stav a zvyšují riziko aspiračních komplikací u této populace.
Na základě studií zahrnujících ambulantní i hospitalizované pacienty se celková úmrtnost na AP pohybuje od 5 do 15 % případů. Úmrtnost se zvyšuje na 40 % u pacientů na jednotce intenzivní péče, až na 20 % u starší populace a až na 30 % u pacientů v pečovatelských domech.

Klinika
Klasickými původci AP jsou Legionella spp., M. pneumoniae a C. pneumoniae. V kontextu diferenciální diagnostiky by měla být zvažována onemocnění způsobená patogeny, jako jsou houby, mykobakterie, paraziti a viry (včetně virů chřipky, parainfluenzy, adenoviry, respirační syncytiální viry, spalničky, plané neštovice a hantaviry).

Legionelový zápal plic
Legionella byla identifikována jako původce zápalu plic v roce 1976, kdy vypuknutí závažného respiračního onemocnění (jako je zápal plic) zabilo 34 z 220 nemocných delegátů sjezdu Americké legie ve Filadelfii. Organismus byl pojmenován Legionella pneumophila a nemoc byla pojmenována „Legionářská nemoc“.
Legionelózní pneumonie (LP) představuje 2 až 15 % všech případů nozokomiální legionelózy vyžadujících hospitalizaci. V terciárních zdravotnických zařízeních byla periodicky pozorována ohniska nozokomiální legionelózy. V poslední době však v klinikách převládají sporadické nozokomiální případy.
Příčiny vývoje, přenosové cesty
Rizikové faktory pro rozvoj LP:
• kouření;
• chronická plicní onemocnění;
• imunosuprese (zejména způsobená užíváním glukokortikosteroidů).
Predispoziční faktory:
• pobyt v chirurgických nemocnicích – nozokomiální kmeny Legionella;
• pacienti po transplantaci (s největším rizikem).
K infekci legionelami dochází kapénkami ve vzduchu, mikroaspirací vodných roztoků kontaminovaných legionelami, někdy však zdroj infekce a cesta přenosu zůstávají neznámé. Nozokomiální kmeny legionel byly často nalezeny v nasogastrických sondách. Vysoký výskyt legionel byl hlášen u pacientů, kteří podstoupili operace v oblasti krku a hlavy. Patogen dobře přežívá ve vodním prostředí, jako jsou chladicí věže, ventilátory a vířivky.
Bylo identifikováno asi 40 druhů Legionella, z nichž asi 20 může být patogenních pro člověka. Mezi nimi je nejpatogennější L. pneumophila, která je příčinou 90 % infekcí legionellou u lidí, následovaná L. micdadei.
Klinika
Na začátku onemocnění nejsou příznaky infekce specifické: horečka, bolest svalů, ztráta chuti k jídlu, bolest hlavy, celková malátnost.
Tělesná teplota často dosahuje 40 °C, znepokojuje suchý neproduktivní kašel. Často se pozoruje pleurální bolest a hemoptýza, která je mylně považována za plicní embolii. Ve 20–40 % případů pacienti zaznamenávají vodnatý průjem, méně často s příměsí krve.
Starší pacienti s těžkou LA si obvykle stěžují na bradykardii. S LA může být spojena hyponatrémie s hladinami sodíku v plazmě 125–130 mmol/l.
Extrapulmonální projevy legionelózy jsou poměrně vzácné, ale vždy se vyznačují závažným klinickým průběhem. Nejčastěji se jedná o poškození srdce, které je reprezentováno myokarditidou, perikarditidou a v důsledku toho postperikardiotomickým syndromem, nutností náhrady srdeční chlopně.
diagnostika
Rentgenový snímek obvykle se projevuje fokální infiltrací v dolních partiích, může se vyvinout hilová lymfadenopatie. Pleurální výpotek je zaznamenán u 30 % případů. Ve vzácných případech je legionelózní infekce spojena s tvorbou abscesů infiltračních ložisek.
Radiografické vymizení LP může trvat 6 až 12 měsíců. Postpneumonická fibróza se vyvíjí u 25 % případů. Dalším znakem LP je progrese radiografického obrazu na pozadí klinického zlepšení.
Laboratorní diagnostika LP je nezbytné, ale musí splňovat určité požadavky.
Přesnou klinickou diagnózu LP lze potvrdit Kultivace legionel.
Je nezbytné vyšetřit pacientovo sputum, aby se izoloval patogen, bez ohledu na kvalitu získaného materiálu.
Existuje metoda pro stanovení antigenu legionely v moči. Jedná se o rychlý a relativně levný způsob diagnostiky legionelové infekce (radioimunologický i radioimunoenzymový). Dokáže určit pouze sérotyp 1, ale je to nejčastější patogen. Citlivost testu je 70 %, specificita je asi 95 %.
Přímý fluorescenční test protilátek Je to rychlý diagnostický test, ale protože vizualizuje velké množství dalších mikroorganismů, je méně citlivý než kultivace.
Sérologické testy jsou cenné zejména pro epidemiologické studie. Tato metoda může být pro lékaře v procesu rychlé diagnózy málo užitečná, protože poskytuje pouze retrospektivní diagnózu. Při provádění sérologické studie je typický 4násobný nárůst titrů protilátek.
na PCR diagnostika K vyšetření legionelózy se používá sérum, moč a bronchoalveolární tekutina. Navzdory vysoké specificitě metody není citlivější než kultivační metoda. Její hlavní výhodou je rychlost detekce patogenu.

Citlivost kultivační metody a přímé fluorescence protilátek při použití materiálu získaného během bronchoskopie se neliší od citlivosti při studiu séra.

Léčba
Zpoždění podávání LP terapie z jakéhokoli důvodu je vždy spojeno s vysokým rizikem úmrtí.

Léky první volby v léčbě LP jsou zástupci nové generace makrolidů, zejména azithromycin. Ve srovnání s erythromycinem má větší in vitro aktivitu, lépe proniká do buňky a je distribuován v plicní tkáni. Fluorochinolony jsou zase účinné při léčbě LP.
U pacientů s těžkou pneumonií se doporučuje kombinace rifampicinu s azithromycinem nebo fluorochinolonem.

Mykoplazmatická pneumonie
M. pneumoniae je nejčastější příčinou komunitních infekcí dýchacích cest u dospělých i dětí ze všech atypických patogenů. Nedávné studie ukázaly, že tento patogen způsobuje pneumonii ve 2–30 % případů.
Třída Mollicutes, běžně známá jako mykoplazmata, zahrnuje pět rodů patogenů: Mycoplasma, Ureaplasma, Acholeplasma, Anaeroplasma a Asteroleplasma. M. pneumoniae, M. hominis a U. urealyticum jsou schopny způsobit onemocnění u lidí.
Mykoplazmata dobře rostou na umělých médiích, rozmnožují se dělením, jsou rezistentní vůči penicilinu a antibiotikům, která působí proti prekurzorům polymerace buněčné stěny. Mykoplazmata jako původce respiračních onemocnění lze diagnostikovat poměrně zřídka kvůli nedostatku standardizovaných specifických diagnostických testů.
Infekce M. pneumoniae je charakterizována epidemickými propuknutími, která trvají několik měsíců a opakují se každé 4 až 7 let. Během epidemie může být M. pneumoniae původcem v 50 % všech případů pneumonie. Míra výskytu se liší s věkem pacienta a je nejvyšší u dětí ve věku 5 až 9 let. K propuknutí nákazy může docházet na vojenských základnách, v letních táborech a ve školách.
Klinika
Mykoplazmová pneumonie (MP) může být asymptomatická, ale pokud jsou příznaky přítomny, jedná se nejčastěji o chřipkový syndrom, včetně bolesti hlavy, subfebrilní tělesné teploty, malátnosti; zimnice obvykle není charakteristická. Minimální odchylky při objektivním vyšetření často neodpovídají četným stížnostem pacienta.
Příznaky infekce M. pneumoniae lze rozdělit na plicní a extrapulmonální.
K plicním projevům Patří mezi ně tracheobronchitida a pneumonie. M. pneumoniae je patogen, který způsobuje mírnou pneumonii („chodící pneumonie“). Typickými příznaky jsou bolest v krku, bolesti hlavy, rýma. Může se rozvinout myringitida (zánět ušního bubínku), včetně hemoragické bulózní myringitidy a otitidy, a také přechodná bronchiální hyperreaktivita. Kašel je obvykle neproduktivní nebo s řídkým sputem.
Mimoplicní projevy postihují centrální nervový systém (CNS), kardiovaskulární, trávicí, klouby (byly popsány vzácné případy), stejně jako patologie krevního a kožního systému.
Pokud je postižen centrální nervový systém, charakteristická je aseptická meningitida, paréza hlavových nervů, mozková ataxie, meningoencefalitida, periferní neuropatie a transverzální myelitida. Tyto projevy jsou poměrně vzácné a častěji se vyskytují u dětí. Tyto příznaky jsou často spojeny se zvýšeným rizikem morbidity a mortality a předpokládá se, že představují imunitní odpověď hostitele na patogen. V tomto případě nemusí jít o předchozí infekci dýchacích cest.
Hematologické projevy spočívají v tvorbě IgM proti membránovým antigenům erytrocytů. To vede k výskytu studených aglutininů a následně k hemolýze.
Kožní příznaky jsou charakterizovány makulopapulózní nebo vezikulární vyrážkou, může se vyvinout i Stevensův-Johnsonův syndrom. Předepsaná antibakteriální terapie ve větší míře zesiluje dermatosenzitivitu způsobenou M. pneumoniae.
Při postižení srdce se může vyvinout myokarditida, perikarditida, hemoperikard, srdeční selhání a poruchy vedení vzruchů ve formě blokád různé závažnosti.
Mezi gastrointestinální příznaky patří nevolnost, zvracení, průjem a pankreatitida.
diagnostika
Rentgenový snímek je charakterizována středně těžkými radiografickými změnami – intersticiální infiltrací, zvýšeným plicním vzorem, které poměrně rychle odezní. Pacienti se srpkovitou anémií mají zpravidla závažnější radiografické projevy. Infiltrace v MP může být jednostranná, multilobární, oboustranná. Pleurální výpotek a hilová lymfadenopatie jsou pozorovány u 20 % pacientů.
Radiologicky se miopie v 40 % případů vyřeší do 4 týdnů, v 80 % do 8 týdnů. Reziduální účinky obvykle nejsou typické.
В laboratorní diagnostika MP lze využít kultivačních a sérologických metod, PCR diagnostiky a stanovení titrů studených aglutininů.

Diagnostický přínos kultivace je nízký a laboratoře její použití nedoporučují vzhledem k přísným požadavkům metody a dlouhé inkubační době onemocnění.

Stanovení úrovně zvýšení titrů IgM a IgG proti M. pneumoniae také není dostatečně účinné, protože imunitní odpověď spojená s tvorbou těchto imunoglobulinů je často zpožděná.
Některé směrnice uvádějí, že použití PCR diagnostiky může být slibné. Použití této metody je však také spojeno s určitými technickými problémy.
Hladina studeného aglutininu vyšší než 1:64 indikuje mykoplazmatickou infekci a může korelovat se závažností plicních symptomů. Nevýhodou testu je nízká citlivost a specificita. Imunitní odpověď se vyvíjí přibližně 7–10 dní po nástupu onemocnění a vrcholová hladina protilátek přetrvává přibližně 3 týdny.

Vzhledem k tomu, že každá z těchto metod má určité nevýhody, měla by být antibakteriální terapie empirická a předepsána bez prodlení.

Léky volby v léčbě MP jsou zástupci nové generace makrolidů (azithromycin) nebo tetracykliny. Lze také použít fluorochinolony. Délka terapie by měla být alespoň 2-3 týdny, aby se snížilo riziko relapsu.

Chlamydiová pneumonie
Chlamydia spp. zahrnuje tři druhy mikroorganismů, které mohou infikovat člověka: C. psittaci, C. trachomatis a C. pneumoniae, nazývanou také agens TWAR (taiwanský agens akutních respiračních infekcí). Chlamydiová pneumonie (CP) způsobená C. trachomatis je často diagnostikována u novorozenců nakažených během porodu a vyskytuje se i u dospělých.
Ornitóza – akutní infekční onemocnění způsobené bakterií C. psittaci, které je často doprovázeno rozvojem zápalu plic. Zdrojem infekce jsou ptáci a některá domácí zvířata. Inkubační doba je asi 5–15 dní. Rizikovou skupinou pro rozvoj ornitózy jsou pracovníci v obchodech se zvířaty a na drůbežárnách. Kromě zápalu plic se rozvíjí i léze CNS (meningoencefalitida, léze hlavových nervů) a kardiovaskulárního systému (endokarditida).
Výskyt chronické pankreatitidy způsobené C. pneumoniae se každoročně mění, často závisí na geografické oblasti a představuje 5–15 % všech případů komunitní pneumonie.
Klinika
Chronické onemocnění plic (CP) se vyznačuje subakutním vývojem. Nástup může být spojen s příznaky akutní infekce horních cest dýchacích, sinusitidy, bronchitidy, bronchiolitidy. Navzdory léčbě přetrvává dlouhodobě suchý, neproduktivní, bolestivý kašel a často se pozoruje bronchiální hyperreaktivita. U bronchiolitidy se v respiračních testech zaznamenávají restriktivní poruchy plicní ventilace.
Průběh chronické pneumonie je obvykle mírný, závažné případy se vyskytují při sekundární infekci Streptococcus pneumoniae.
diagnostika
na rentgenové vyšetření Je pozorována subsegmentální infiltrace, vzácně – pleurální výpotek. U starších pacientů je infiltrace často rozšířenější. Radiologicky CP odezní v 50 % případů po 4 týdnech, velmi vzácně tento proces trvá déle než 9 týdnů.
Laboratorní diagnostika C. pneumoniae je informativní při použití kultivační metody, PCR diagnostiky a sérologických metod.
Kultivace na buněčných médiích v diagnostice chronické pankreatitidy se rutinně nepoužívá a je dostupná pouze ve specializovaných laboratořích.
PCR diagnostika není dostatečně standardizovaná a sérologické studie nemusí být vždy informativní kvůli nedostatečné specificitě. Diagnosticky významný je čtyřnásobný nárůst titrů protilátek, počínaje akutním obdobím a konče obdobím zotavení, s pozitivními výsledky PCR a/nebo kultivace.

Většina laboratoří nedokáže provést rychlou diagnózu, takže antibakteriální terapie chronické pankreatitidy musí být empirická.

Léčba
Při léčbě chronické pankreatitidy se doporučuje používat makrolidy nové generace (azithromycin), doxycyklin nebo fluorochinolony.

1 člen Americké akademie hrudních lékařů, Americké hrudní společnosti a Společnosti pro intenzivní medicínu;
2. Docent medicíny, Lékařská fakulta Newyorské univerzity; zástupce primáře plicních nemocí, instruktor, jednotka intenzivní péče, koordinátor vzdělávání pro plicní specializaci, nemocnice Lenox Hill;
3 FCCP, klinický asistent profesora medicíny, Lékařská fakulta Newyorské univerzity; lékařský ředitel, Laboratoř plicní fyziologie, ředitel výzkumu v plicní medicíně, Lékařská katedra, Sekce plicní medicíny, Nemocnice Lenox Hill.

Seznam referencí je v redakci

Abstraktní recenzi článku Shakeela Amanullaha, Davida H. Posnera a Klause-Dietera Lessnaua „Pneumonie, atypická bakteriální“ na základě materiálů z „eMedicine“ (7. března 2008) připravila Anna Artyukh

Наш журнал
na sociálních sítích: