Chlamydiová pneumonie – příčiny, příznaky, diagnostika a léčba

Chlamydiová pneumonie je infekčně-zánětlivý proces v plicích způsobený obligátními intracelulárními bakteriemi rodu Chlamydia a Chlamydophila. Chlamydiová pneumonie je charakterizována respiračními projevy (rýma, tracheobronchitida), neproduktivním kašlem, nízkou a febrilní teplotou, mimoplicními příznaky (artralgie, myalgie). Při stanovení diagnózy se berou v úvahu auskultační a radiologická data, ale rozhodující role má laboratorní diagnostika (ELISA, MIF, PCR aj.). K léčbě chlamydiové pneumonie se používají antimikrobiální látky (makrolidy, tetracykliny, fluorochinolony), imunomodulátory a fyzioterapie.

ICD-10

J16.0 Chlamydiová pneumonie

• Příčiny
  • Charakteristika budiče
  • Přenosový mechanismus
  • Pneumonie způsobená Chlamydophila pneumoniae
  • Pneumonie způsobená Chlamydia trachomatis
  • Pneumonie způsobená Chlamydophila psittaci (ornitóza)

  Přehled

  Chlamydiová pneumonie je etiologický typ atypické pneumonie, ke které dochází při infekci dýchacích cest různými druhy chlamydií – Ch. pneumoniae, Ch. psittaci a Ch. trachomatis. Předpokládá se, že 5 až 15 % případů komunitní pneumonie každý rok je způsobeno chlamydiemi; Během epidemie může toto číslo činit 25 %. Nejčastěji onemocní dospělí případy chlamydiové pneumonie u novorozenců s infekcí od matek urogenitálními chlamydiemi.

  Asymptomatický nosič chlamydií v nosohltanu je detekován u více než poloviny dospělých a 5–7 % dětí, takže pravděpodobnost přenosu infekce respiračními sekrety je velmi vysoká. Byly popsány intrafamiliární propuknutí chlamydiové pneumonie a také případy hromadné morbidity v izolovaných komunitách.

  

  Příčiny

  Charakteristika budiče

  Z celé řady zástupců čeledi Chlamydiaceae jsou pro pneumologii z etiologického hlediska praktické tři typy chlamydií: Chlamydophila pneumoniae, Chlamydia trachomatis a Chlamydophila psittaci.

  • Ch. pneumoniae slouží jako nejčastější původce respiračních chlamydií (včetně chlamydiové faryngitidy, sinusitidy, bronchitidy, pneumonie) u pacientů všech věkových kategorií.
  • С Ch. trachomatis související výskyt trachomu, genitourinárních chlamydií, lymfogranuloma venereum, stejně jako chlamydiové pneumonie u novorozenců a kojenců do 6 měsíců. Pneumonie u imunokompromitovaných jedinců a laboratorních pracovníků je také spojena s tímto typem chlamydií.
  • Ch. psittaci je považován za původce ornitózy (psitakózy), často se vyskytující ve formě těžké intersticiální pneumonie.

  Přenosový mechanismus

  Cesty infekce pro každý typ chlamydií jsou různé, ale všechny typy se mohou šířit hematogenně. Převod Ch. pneumoniae od člověka k člověku se provádí hlavně vzdušnými kapkami a kontaktními cestami v domácnostech. Infekce Ch. K psittaci dochází vzdušným prachem nebo fekálně-orální cestou při vdechování prachu nebo konzumaci potravy obsahující biologické sekrety ptáků, kteří přenášejí infekci (papoušci, kanárci, kuřata, kachny, holubi, vrabci atd.).

  Infekce novorozenců Ch. trachomatis se vyskytuje během porodu u matek s urogenitální chlamydiovou infekcí. Při intrapartální infekci se u 15–25 % kojenců rozvine chlamydiová nazofaryngitida a konjunktivitida, které jsou často komplikovány zápalem plic.

  Patogeneze

  Všechny chlamydie jsou obligátní gramnegativní mikroorganismy, které parazitují uvnitř hostitelských buněk. V makroorganismu mohou chlamydie existovat v infekční formě (elementární tělíska) a vegetativní formě (retikulární tělíska). Elementární tělíska pronikají do buňky stimulací endocytózy, kde se přeměňují na retikulární tělíska. Ty mají vysokou metabolickou aktivitu a schopnost intracelulárního binárního štěpení.

  Reprodukční cyklus trvá asi 48 hodin, poté se retikulární tělíska opět promění v elementární, membrána hostitelské buňky praskne s uvolněním elementárních tělísek nové generace do extracelulárního prostředí. Poté se cyklus infekce nových buněk opakuje.

  Příznaky chlamydiové pneumonie

  Pneumonie způsobená Chlamydophila pneumoniae

  Chlamydiová pneumonie způsobená Ch. pneumoniae, postihuje nejčastěji děti a mládež ve věku od 5 do 35 let. Mezi příčinami komunitní pneumonie v této věkové skupině jsou chlamydie na druhém místě po Mycoplasma pneumoniae.

  Nástup onemocnění je akutní nebo pozvolný. V prvním případě příznaky intoxikace a poškození dýchacích cest dosahují maximální závažnosti již 3. den. V subakutním průběhu se chlamydiová pneumonie projevuje respiračním syndromem (rýma, nazofaryngitida, laryngitida), třesavkou, nízkou horečkou, a proto jsou v prvním týdnu onemocnění nemocní mylně diagnostikováni akutní respirační infekcí. Pacienti se obávají především ucpaného nosu, zhoršeného dýchání nosem, středně silného výtoku sliznice z nosu a chrapotu.

  Pneumonie samotná se může vyvinout během 1 až 4 týdnů po nástupu respiračních příznaků. Tělesná teplota stoupá na 38-39°C, zvyšuje se slabost, trápí mě myalgie a bolest hlavy. Ve všech případech se spolu s horečkou objeví suchý nebo vlhký záchvatovitý kašel a bolest na hrudi. Průběh chlamydiové pneumonie je vleklý; bolestivý kašel a malátnost mohou přetrvávat až několik měsíců. Nejčastějšími komplikacemi jsou zánět středního ucha, sinusitida a reaktivní artritida.

  Pneumonie způsobená Chlamydia trachomatis

  Nástup je často pozvolný; U dětí chlamydiové pneumonii často předchází konjunktivitida, akutní zánět středního ucha nebo bronchitida stejné etiologie. Časným příznakem je suchý kašel, který, jak se zesiluje, stává se záchvatovitým. Na pozadí záchvatů kašle dítě zažívá tachypnoe, cyanózu a zvracení, ale nedochází k recidivám. Postupně dochází ke zhoršení dušnosti, zvýšení dechové frekvence na 50-70 za minutu, dýchání přechází v chrochtání. Celkový stav však zůstává většinou uspokojivý, příznaky intoxikace a respiračního selhání jsou mírné.

  Auskultační a radiologický obraz oboustranné chlamydiové pneumonie se vyvíjí ke konci prvního – na začátku druhého týdne. Na vrcholu onemocnění se mohou objevit příznaky enterokolitidy a hepatosplenomegalie. Obnova často trvá mnoho týdnů a měsíců. U těžkých forem chlamydiové pneumonie se může objevit pneumotorax, zánět pohrudnice a tvorba abscesů. Mezi mimoplicní komplikace patří myokarditida, endokarditida a meningoencefalitida. Děti, které prodělaly chlamydiovou pneumonii způsobenou Ch. trachomatis, následně častěji trpí bronchiálním astmatem a dalšími chronickými obstrukčními plicními chorobami.

  Pneumonie způsobená Chlamydophila psittaci (ornitóza)

  Klinický průběh psitakózy je různý, od asymptomatického až po těžký. Nejnápadnějším příznakem je vysoká (až 39,5-40°C a více) tělesná teplota, doprovázená zimnicí a těžkou intoxikací (těžká slabost, bolest hlavy, artralgie, myalgie). Při absenci jiných příznaků je tento stav často považován za horečku neznámého původu.

  Následně se ve více než polovině případů objeví neproduktivní kašel, bolest na hrudi, zvětšení jater a sleziny. Charakteristickými znaky indikujícími chlamydiovou etiologii pneumonie jsou známky neurotoxikózy, skvrnitá vyrážka na kůži a krvácení z nosu. Často se objevují poruchy trávení: nevolnost, zvracení, bolesti břicha, průjem nebo zácpa.

  Klinické a radiologické změny mohou přetrvávat po dobu 4-6 týdnů. Typickými komplikacemi psitakózy jsou hepatitida, syndrom diseminované intravaskulární koagulace, žilní trombóza, hemolytická anémie, polyneuropatie a myokarditida.

  diagnostika

  Obtíže při stanovení etiologické diagnózy jsou způsobeny skutečností, že na rozdíl od bakteriální pneumonie u chlamydiové pneumonie nejsou žádné jasné fyzikální a radiologické příznaky, stejně jako charakteristické změny v periferní krvi. U těchto stavů se terapeuti a pneumologové musí zaměřit především na indikace anamnézy, rysy klinického obrazu a svá podezření potvrdit laboratorními metodami (ELISA, PCR apod.).

  • Vyšetření. Auskultační nálezy jsou různé: dýchání může být drsné, bronchiální nebo oslabené vezikulární; sípání na vrcholu onemocnění je často vlhké nebo krepitující. Zvuk perkusí je obvykle matný.
  • X-ray. Rentgen plic odhalí fokální, segmentální nebo lobární infiltraci nebo intersticiální změny.
  • Laboratorní diagnostika. Nejspecifičtější a nejcitlivější metodou pro izolaci patogena je metoda kultivační, avšak vzhledem k délce a pracnosti diagnostiky se v praxi obvykle omezují na sérotypizaci. Standardem je dnes ELISA a MIF (mikroimunofluorescenční reakce). Při provádění ELISA je aktivita chlamydiové infekce indikována zvýšením titru specifických IgM, IgG a IgA o více než 1:16, 1:512 a 1:256, v tomto pořadí; MÝTUS: čtyřnásobné nebo vícenásobné zvýšení titru IgG/IgA v párových krevních sérech. PCR analýza umožňuje rychlou a přesnou identifikaci DNA patogenu, ale neumožňuje rozlišit mezi perzistentními a aktivními infekcemi.

  Diferenciální diagnostika chlamydiové pneumonie by měla být provedena s chřipkou, černým kašlem; virové, mykoplazmové, legionely, plísňové pneumonie a další atypické plicní infekce.

  Léčba chlamydiové pneumonie

  Obtížnost účinné léčby chlamydiové pneumonie je spojena s tím, že chlamydie jsou v těle přítomny současně v extracelulární i intracelulární formě, proto je nutné působit na obě tyto vazby. Kromě toho k aktivaci infekce zpravidla dochází na pozadí potlačené imunity, což také vyžaduje korekci imunitní odpovědi.

  Antimikrobiální léky ze skupiny makrolidů, fluorochinolonů a tetracyklinů jsou uznávány jako eradikační terapie chlamydiové pneumonie. Nejvýhodnější z nich jsou makrolidy, protože je lze použít k léčbě novorozenců, dětí a těhotných žen. Z léků této skupiny mají největší účinnost proti chlamydiím klarithromycin, josamycin, erythromycin a spiramycin.

  Fluorochinolony (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin) a tetracykliny (doxycyklin, monocyklin) se také úspěšně vyrovnávají s chlamydiovou infekcí, ale použití druhého z nich je v těhotenství a při selhání jater vyloučeno. Délka antimikrobiální léčby chlamydiové pneumonie je minimálně 2–3 týdny.

  Za účelem nápravy imunologických poruch a prevence relapsu infekce jsou kromě antimikrobiálních látek předepsány imunomodulátory, vitamíny a probiotika. V období rekonvalescence je velká pozornost věnována fyzioterapii a dechovým cvičením.

  Předpověď

  U mladých pacientů bez doprovodné patologie končí chlamydiová pneumonie obvykle uzdravením. U starších osob dochází k úmrtí v 6–10 % případů. Pozorování specialistů naznačují možnou etiologickou roli Ch. pneumoniae při rozvoji aterosklerózy, sarkoidózy plic, ischemické cévní mozkové příhody, Alzheimerovy choroby, proto může mít chlamydiová pneumonie dalekosáhlé následky. Negativní vliv respiračních chlamydií na průběh bronchiálního astmatu a četnost jeho exacerbací je jednoznačně prokázán.