Kompresivní myelopatie

Jakákoli lékařská nozologická diagnóza uznaná WHO a zakotvená v MKN-10 (aktuální Mezinárodní klasifikace nemocí, desátá revize) by měla ideálně přesně odrážet příčinu, podstatu a povahu nemoci. V některých případech však diagnóza uvádí pouze problém nebo patologický stav, protože příčiny jsou v současné době buď neznámé nebo příliš četné, a kterákoli z těchto příčin, v podstatě zcela heterogenních, může vést ke stejnému stavu. To je zhruba případ kompresivní myelopatie – bez upřesnění buď příčin nebo příznaků tento termín označuje poškození míchy tlakem, který není zamýšlen přírodou (tlak, vertikální nebo příčná komprese atd.). Jinými slovy, nemluvíme o nemoci, ale o patologické situaci, která narušuje fungování míchy a ohrožuje ji na tkáňové a buněčné úrovni.

Je zřejmé, že taková situace nemůže být v zásadě zanedbatelně jednoduchá. Není náhodou, že evoluce poskytla centrálnímu nervovému systému (tvořenému mozkem a míchou) ve srovnání s jinými orgány nejsilnější ochranu v podobě masivních kostních „pouzder“, tzn. lebka a páteř. Nervová tkáň je tak složitá, důležitá a zranitelná, že jakýkoli, byť nepatrný, mechanický zásah může mít za následek katastrofu. A často to tak bohužel dopadne. Pokud skřípnutí a zánět nesčetných nervových zakončení vede k nesčetným typům bolestivého syndromu, omezení hybnosti a prudkému snížení kvality života, pak je mechanické poškození funkční míšní tkáně nebo její nedostatek kyslíku v důsledku nedostatečného zásobení krví (ischémie) zatížen dystrofií, degenerací a masivním odumíráním neuronů. Výsledkem je ztráta citlivosti, částečné ochrnutí (paréza), blokáda kloubů (kontraktura) nebo úplná nehybnost všech dolních částí těla se selháním peristaltiky a svěračů (spinální šok).

Příčiny

Nejčastější příčiny mechanického poškození nebo komprese míchy jsou:

• poranění páteře, zejména kompresivní zlomenina (s vertikální aplikací síly) s posunem obratlů a/nebo tvorbou úlomků;
• krvácení způsobené vaskulární patologií, ruptura intervertebrální kýly a někdy bohužel i lékařské zákroky (punkce, spinální nebo epidurální anestezie);
• absces (hnisavý zánětlivý proces v omezeném objemu, prasknutí okolních tkání, například s osteomyelitidou nebo tuberkulózou);
• onkopatologie;
• různé typy patologie kostí a chrupavek: proliferující kostní „rohy“ (osteofyty), kýly atd.

Příznaky, diagnostika

V některých případech příznaky kompresivní myelopatie progredují pomalu během několika let (částečně kompenzovány přilehlými oblastmi míchy), v jiných případech – u akutních, náhlých, jednorázových lézí – jde o hodiny až minuty. Podle toho se pro účely praktické diagnostiky obvykle rozlišují tři typy kompresivní myelopatie: chronická, subakutní a akutní.

Klíčový význam při tvorbě komplexu symptomů má navíc lokalizace léze – jak podél vertikální osy, tak i v průřezu míchou. Při poškození zóny motorického neuronu je tedy narušena kontraktilní aktivita odpovídajících svalů (je možná hypo- i hypertonicita svalů); kdy dojde k poškození buněk produkujících tzv. neurohormony – trpí regulace vnitřních orgánů; Při stlačení neuronů odpovědných za hmatovou citlivost dochází k „znecitlivění“ nebo k rozvoji nejrůznějších parestezií (falešné pocity brnění, elektrického proudu, tepla, chladu atd.). Pokud komprese není eliminována, nervová tkáň „hladoví“ a vyčerpává se (dystrofie), v té či oné míře ztrácí svůj funkční stav a přirozenou strukturu (degenerace), zmenšuje se objem (atrofie) a odumírá (nekróza, infarkt). V souladu s tím poruchy postupují v těch orgánech, které jsou normálně spojeny a kontrolovány postiženou oblastí míchy – například specializovaná svalová tkáň slábne, degeneruje a atrofuje, jsou narušeny reflexy atd.

Kompresivní myelopatie je diagnostikována klinicky – sběrem obtíží a anamnézy, při neurologickém vyšetření – a pomocí zobrazovacích metod (různé typy rentgenů, CT a MRI). V některých případech může být indikováno laboratorní vyšetření mozkomíšního moku (CSF) odebraného lumbální punkcí.

Léčba

Je zcela zřejmé, že nelze vyvinout a standardizovat jednotnou, univerzální léčbu pro všechny případy. Kompresivní myelopatie je vždy důsledkem něčeho, takže prvním a nejdůležitějším krokem je zjištění příčiny. Někdy je zcela zjevná (např. u přímého mechanického traumatu), někdy je maskována atypickými nebo příliš obecnými příznaky – v tomto případě může být nutné důkladné komplexní vyšetření. Terapie je vždy zaměřena na co největší eliminaci kompresního faktoru a většina případů nenechává žádnou šanci na konzervativní léčbu a vyžaduje neurochirurgickou intervenci (často urgentní). V závislosti na konkrétní situaci může být nutná drenáž (odstranění přebytečné tekutiny), náhrada ploténky, odstranění úlomků kostí atd. V rehabilitačním období hraje důležitou roli pohybová terapie pod lékařským dohledem, určitá úprava a omezení v životosprávě, lázeňská léčba, fyzioterapie a léky k prevenci relapsů a komplikací (antibiotika, angioprotektory); Analgetika jsou předepisována podle indikací.

Z hlediska prognózy je klíčová nejen lokalizace, povaha, rozsah a intenzita komprese, ale i její trvání. Pokud se tedy akutní myelopatie i přes její katastrofální charakter v některých případech zmírní poměrně rychle a bez vážných následků, pak u chronického typu a pomalu postupující neurodegenerace mohou být vzniklé poruchy nevratné.

Myelitida – obecný název pro jakékoli zánětlivé procesy míchy. Symptomy přímo závisí na úrovni a rozsahu léze; nejčastěji je to bolest (její ozáření), obrna, dysfunkce pánve, porucha čití a další. Diagnostika myelitidy zahrnuje neurologické vyšetření a stanovení parametrů mozkomíšního moku odebraného k rozboru lumbální punkcí. Může být také předepsáno CT nebo MRI míchy a myelografie. Léčba zahrnuje předepisování antibiotik, protizánětlivých léků, analgetik, svalových relaxancií, stejně jako cvičební terapie, masáže a fyzioterapeutické procedury.

• Příčiny myelitidy
• Patogeneze
• Příznaky myelitidy
• diagnostika
• Léčba myelitidy
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Myelitida je obecný název pro všechny záněty míchy, které mohou postihnout šedou i bílou hmotu mozkovou. To znamená, že myelitida je jakýkoli zánětlivý proces páteře. V závislosti na formě a rozsahu zánětu se může závažnost příznaků výrazně lišit, ale onemocnění stále zůstává poměrně závažné. Myelitida má vysokou míru komplikací a je obtížně léčitelná. Tuto nemoc lze jen stěží nazvat rozšířenou, vyskytuje se nejvýše v 5 případech na 1 milion lidí.

Ve struktuře výskytu myelitidy nelze identifikovat žádné znaky, pohlaví ani věk nemají prakticky žádný vliv na riziko rozvoje onemocnění. Někteří vědci poskytují důkazy, že myelitida nejčastěji postihuje lidi ve věku 10 až 20 let a starší osoby.

Příčiny myelitidy

Někdy není možné určit přesnou příčinu myelitidy, ale ve většině případů jsou hlavní „spouštěcí faktory“ stále známy. Jediná klasifikace myelitidy používaná v klinické neurologii je založena na etiologii, tedy na příčině výskytu. Podle této klasifikace existují tři typy onemocnění: infekční, traumatické a intoxikační.

Infekční myelitida. Tvoří téměř polovinu všech případů. Tento typ se zase dělí na dvě skupiny: primární (pokud infekce zpočátku pronikla pouze do míchy) a sekundární (pokud došlo k zánětu poté, co infekce pronikla do míchy z jiných ložisek). Mezi příčiny infekční myelitidy patří nejčastěji: virus herpes simplex typu I a II, cytomegalovirová infekce, mykoplazmata, syfilis, HIV, enterovirové infekce. Poněkud méně často může být etiologickým faktorem meningokoková infekce a borelóza. Sekundární infekční myelitida se vyskytuje hlavně u osteomyelitidy páteře a při přenosu infekce krví.

Traumatické, intoxikační a jiné typy myelitidy. Intoxikační myelitida se vyskytuje pod vlivem jedů, které jsou tropické pro buňky míchy. K takovému zánětu může dojít jak při akutní otravě (např. řadou léků a psychofarmak), tak při chronické expozici toxické látce (nejčastěji jde o nebezpečnou výrobu).

Myelitida způsobená poraněním páteře má dvě složky. Za prvé, přímý mechanický dopad na míchu nevyhnutelně vede k narušení jejích funkcí. Za druhé, při poranění mohou mikroorganismy vstoupit do míchy přes ránu. Zánět páteře může být navíc způsoben některými systémovými onemocněními. Nejčastěji lze myelitidu nalézt na pozadí roztroušené sklerózy (v tomto případě lze myelitidu právem nazvat příznakem základního onemocnění), řady autoimunitních onemocnění a vaskulitidy. Myelitida se také často rozvíjí jako součást paraneoplastického syndromu, který se vyskytuje v časných stádiích růstu maligního nádoru.

Patogeneze

Spouštěcí faktor, ať už infekce nebo poranění, způsobuje otok míchy. To lze považovat za výchozí bod, od kterého celý patologický proces začíná. Edém narušuje krevní oběh v tkáních a dochází k cévním trombům. To zase zvyšuje otoky. Mechanismus rozvoje myelitidy sleduje takzvaný „bludný kruh“, který je tak charakteristický pro mnoho neurologických onemocnění. Narušení krevního oběhu (nebo dokonce jeho zastavení v určitých oblastech) nakonec způsobí měknutí a nekrózu míšní tkáně.

Po zotavení je místo nekrózy vyplněno pojivovou tkání – vzniká jizva. Zjizvená tkáň samozřejmě nemůže plnit funkce, které jsou vlastní nervovým buňkám, takže mnoho poruch, ke kterým dochází během nemoci, může přetrvávat i po uzdravení. Patomorfologicky vypadá hmota míchy oteklá a ochablá; charakteristický „motýl“ má nejasné obrysy. Mikroskopie odhalí oblasti krvácení, edému, rozpadu myelinu a infiltrativního procesu.

Příznaky myelitidy

Klinický obraz myelitidy zcela závisí na lokalizaci zánětu. Úroveň poškození je určena segmenty nebo úseky míchy (z nichž každý má několik segmentů). Například myelitida může být hrudní, horní krční, bederní atd. Myelitida zpravidla pokrývá celý průměr míšního segmentu a narušuje fungování všech převodních systémů. To znamená, že jsou narušeny obě sféry: motorická i citlivá.

Při popisu příznaků myelitidy stojí za to vzít v úvahu čas jejich vzhledu. Od počátku onemocnění do jeho vrcholu se klinické projevy onemocnění nápadně mění. První příznaky infekční myelitidy jsou zcela nespecifické a jen málo se liší od jiných infekčních onemocnění. Akutní nástup, prudké zvýšení tělesné teploty na 38-39˚C, zimnice, slabost – vše „standardní“ známky jakéhokoli zánětlivého procesu. Pak začíná nemoc získávat své charakteristické rysy. Prvním neurologickým příznakem bývá bolest zad. Může být velmi intenzivní (to je individuální). Bolestivé pocity s myelitidou nejsou lokalizovány v jedné oblasti: bolest se šíří do sousedních oblastí těla. Jeho ozáření (ve skutečnosti šíření pocitů bolesti) je známkou poškození míšních kořenů (radikulitida). Bolest může vyzařovat do zad, hráze, stehen atd. Vše závisí na úrovni poškození. Příznaky se postupem času stávají výraznějšími a v některých případech může tento „vývoj příznaků“ nastat během několika hodin nebo dnů.

Jak již bylo zmíněno, klinický obraz myelitidy se liší v závislosti na úrovni zánětu. Myelitida horních segmentů krční míchy je charakterizována spastickou tetraparézou. Je to nejnebezpečnější: vždy existuje možnost poškození bráničního nervu. To zase hrozí zástavou dechu. Šíření zánětu z horních cervikálních segmentů nahoru do struktur prodloužené míchy může vést k poruchám bulbu. Myelitida na úrovni cervikálního ztluštění se projevuje kombinací ochablých paréz paží se spastickou parézou nohou. Dolní segmenty krční páteře jsou postiženy častěji než horní a jejich zánět není tak nebezpečný. V některých případech hrozí přetrvávajícími motorickými poruchami (myelitida této lokalizace zpravidla neohrožuje život).

Snad nejčastěji je postižena hrudní oblast míchy. Poškození této oblasti způsobuje rozvoj spastické paralýzy nohou. To druhé je napěťová paralýza. Zároveň svaly získávají nadměrný tonus a mohou se objevit křeče. Reakce na testování kolenních a Achillových reflexů u hrudní myelitidy je vždy příliš aktivní. Stojí za připomenutí, že u rychle se rozvíjející transverzální myelitidy může být nejprve pozorován snížený svalový tonus, pak po nějaké době nabývají poruchy charakter spastické paralýzy.

Lumbosakrální mícha je také často postižena myelitidou. Příznaky myelitidy této lokalizace zahrnují periferní parézy na nohou a poruchu pánevních funkcí, jako je inkontinence moči a stolice. Paralelně s tím svaly, které jsou inervovány postiženými nervy, zbavené normální regulace a výživy, postupně atrofují.

Senzorické poruchy jsou pozorovány u jakékoli varianty myelitidy. Jediným neměnným pravidlem je, že tento typ poruchy se vždy vyskytuje pod místem léze. Senzorické poruchy zahrnují snížení nebo úplnou absenci citlivosti na bolest, sníženou reakci na dotek, chlad atd. Mohou se objevit parestézie – „neexistující pocity“, jako je „husí kůže“, chlad nebo pocit větru.

diagnostika

Netraumatické metody pro diagnostiku myelitidy neexistují (samozřejmě, pokud potřebujete zjistit přesnou příčinu a ne předběžnou diagnózu). Nejúplnější informace poskytuje lumbální punkce. V akutních případech je předepsáno CT nebo MRI páteře a myelografie.

K přesné diagnóze zpravidla zcela postačuje anamnéza, znalost symptomů a výsledky rozboru mozkomíšního moku. Punkce likéru také umožňuje provést diferenciální diagnostiku, to znamená upřesnit diagnózu porovnáním získaných údajů se známkami klinicky podobných onemocnění. Myelitidu je nutné odlišit od Guillain-Barrého syndromu, hematomyelie, epiduritidy, nádorů a akutních oběhových poruch míchy.

Léčba myelitidy

Při volbě léčby musí neurolog vycházet z informací o možné příčině onemocnění a charakteristikách rozvoje myelitidy u daného pacienta. Ve všech případech se u myelitidy předepisují širokospektrá antibiotika (obvykle se antibiotika musí užívat ve velkých dávkách), protizánětlivé léky (téměř vždy glukokortikoidy), analgetika a antipyretika. V případě potřeby (na základě stavu pacienta) lze předepsat myorelaxancia a uroseptika. K zadržování moči se používají anticholinesterázové léky, katetrizace močového měchýře a výplachy antiseptiky.

Velký význam v léčbě myelitidy a jejích důsledků má fyzikální terapie (během klidu na lůžku – na lůžku a později – na sále nebo oddělení), masáže (poklepy) a fyzioterapie. Pro obnovení funkce poškozených nervových buněk (v rámci možností) je nutné užívat vitamínové přípravky (skupina B). Je žádoucí, aby se jednalo o injekční podání. Aby se předešlo proleženinám, dávají se pod křížovou kost a jiné kostěné výběžky různé pomůcky (vatové tyčinky, kruh), mění se poloha těla a otírá se kůže kafrovým lihem nebo mýdlovým roztokem. Za stejným účelem je předepsáno UV záření pro sakrogluteální a kotníkové oblasti.

Prognóza a prevence

Prognóza myelitidy opět závisí na úrovni a rozsahu léze. Horní cervikální myelitida často způsobuje smrt pacientů; bederní a hrudní (bez včasné léčby) s vysokou pravděpodobností povedou k invaliditě. Při příznivém průběhu onemocnění dochází k uzdravení za 2-3 měsíce a k úplnému zotavení za 1-2 roky. V tomto období se doporučuje: sanatorium-rezortní léčba (při správném předepisování se výrazně zkrátí doba rekonvalescence), vitaminoterapie, prevence proleženin, fyzioterapeutické procedury (UVR), fyzikální terapie, preskripce anticholinesterázy drogy.

Vezmeme-li v úvahu množství příčinných faktorů rozvoje myelitidy, nelze z definice specifické prevence tohoto onemocnění. Očkování do jisté míry pomáhá předcházet onemocnění. Nespecifická prevence myelitidy zahrnuje včasnou eliminaci chronických ložisek infekce v těle (například sinusitidy nebo kazu).