Axiální spondyloartritida – příčiny, příznaky, diagnostika a léčba

Axiální spondyloartróza – je chronické zánětlivé onemocnění s převážným postižením páteře a sakroiliakálních kloubů. Patologie se rozvíjí za kombinovaného vlivu dědičných faktorů a spouštěčů prostředí. Onemocnění se projevuje intenzivní bolestí v oblasti zad a pánve, ztuhlostí pohybu, kontrakturami a deformacemi axiálního skeletu. Pro diagnózu se předepisuje rentgenové a magnetické rezonance kostí, ultrazvuk kloubů a analýza ukazatelů akutní fáze. Léčba onemocnění zahrnuje farmakoterapii (NSAID, hormony, geneticky modifikované léky) v kombinaci s fyzioterapií a cvičební terapií.

ICD-10

M45 Ankylozující spondylitida

• Příčiny
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky axiální spondyloartrózy
• Komplikace
• diagnostika
  • Diferenciální diagnostika
  • Farmakoterapie
  • Rehabilitace

  Přehled

  Prevalence axiální spondyloartrózy u dospělých se pohybuje od 0,02 % do 2 % v závislosti na prevalenci genu HLA-B27 v populaci. V Rusku tato patologie postihuje 0,1–0,2 % populace, maximální frekvence je pozorována u obyvatel severních oblastí. Vrchol incidence spondyloartrózy se vyskytuje ve věkové skupině 25–35 let a až 20 % případů onemocnění se objevuje u dospívajících. Muži onemocní 3–6krát častěji než ženy, ačkoli nejnovější vědecký výzkum v revmatologii naznačuje pokles genderových rozdílů.

  

  Příčiny

  Etiologická struktura axiální spondyloartrózy dosud nebyla stanovena. Vedoucí roli ve vývoji onemocnění hraje dědičná predispozice – nosičství genů, které zvyšují riziko patologických imunitních reakcí a autoimunitních patologií. Nejdůkladněji byl studován příspěvek HLA-B27, který tvoří až 23 % ve struktuře genetického rizika revmatických onemocnění kloubů. Byly identifikovány i další geny: IL1, ERAP1, IL23R a KIF21B.

  Patologie má multifaktoriální původ, takže přítomnost určitých genů nemůže být nezávislou příčinou vzniku onemocnění. Velký význam mají vlivy vnějšího prostředí, které působí jako spouštěče poškození axiálního skeletu a periferních kloubů. Patří mezi ně úrazy, hypotermie, psychoemoční stres. Antigenní stimulace hraje určitou roli v přítomnosti chronických ložisek infekce.

  Patogeneze

  Patologický proces začíná v místech úponu vazů, šlach a kloubních pouzder ke kostem. Nejprve se v pohybovém aparátu objevují zánětlivá ložiska, která jsou lokalizována převážně v axiální části kostry. Druhou fází onemocnění je tvorba syndesmofytů – vertikálních kostních výrůstků na tělech obratlů. Vznikají v oblastech chronického zánětu, které způsobují osteoproliferaci.

  

  Klasifikace

  Axiální spondyloartritida se na základě rentgenového obrazu dělí do 2 velkých kategorií. Pokud je léze páteře doprovázena sakroiliitidou, tento typ onemocnění se nazývá ankylozující spondylitida. Jinak se hovoří o nerentgenové axiální spondyloartritidě. Pro revmatology má praktickou hodnotu klasifikace onemocnění podle klinických projevů, která rozlišuje 3 po sobě jdoucí stádia:

  • Časné (neradiologické)V této fázi není syndrom bolesti doprovázen patologickými změnami na rentgenových snímcích, ale existují spolehlivé známky poškození kloubů na MRI.
  • RozšířenýRentgenové vyšetření pánve odhalí jednostrannou nebo oboustrannou sakroiliitidu. Zároveň vyšetření páteře neodhalí žádné významné strukturální změny.
  • PozděJe charakterizována kombinovanými radiologickými známkami poškození pánve (sakroiliitida) a páteře (syndesmofyty).

  Hloubková diagnostika využívá index ASDAS, podle kterého se rozlišuje nízká, střední, vysoká a velmi vysoká aktivita onemocnění. Podle imunologických charakteristik se rozlišují HLAB27-pozitivní a HLAB27-negativní varianty spondyloartrózy. Pro posouzení motorické aktivity pacientů se používají funkční třídy od I do IV, s přihlédnutím k stupni zachování pracovní kapacity a neprofesionální činnosti.

  Příznaky axiální spondyloartrózy

  Prvním příznakem onemocnění u většiny pacientů je bolest zad, zejména v bederní oblasti. Je chronická, trvá několik měsíců po sobě nebo s přestávkou. Bolestivý syndrom začíná bez zjevné příčiny. Zpočátku má nízkou intenzitu a významně neovlivňuje aktivitu pacienta, s časem se příznaky stupňují. Bolest se zesiluje při delším setrvání v jedné poloze, po fyzické aktivitě ustupuje.

  Axiální spondyloartritida se vyznačuje záchvaty bolesti v časných ranních hodinách, které narušují pacientovi spánek a nutí ho budit se a užívat léky. Ráno se objevuje ztuhlost zad a velkých kloubů. Příznaky jsou doprovázeny bolestí v hýždích, která je zpočátku střídavá, s postupem onemocnění se stává oboustrannou.

  Mnoho pacientů si stěžuje na bolesti v kolenních a kotníkových kloubech způsobené periferní artritidou. V důsledku zánětu v místě úponu Achillovy šlachy se při chůzi objevuje silná bolest v patách. Ve vzácných případech je prvním projevem onemocnění poškození očí, šupinaté psoriatické plaky na kůži, bolesti břicha a dyspeptické poruchy jako příznaky IBD.

  Při delším trvání onemocnění dochází k poruchám držení těla, způsobeným ankylózou páteře. Pacienti mají charakteristické postoje „prosebníka“ a „hrdého“. V důsledku poškození kyčelních kloubů pacienti kulhají nebo se u nich rozvíjí „kachní chůze“. Mnozí si stěžují na nemožnost pokračovat v práci v oborech, které vyžadují fyzickou sílu, mobilitu a vytrvalost.

  Komplikace

  Typickým důsledkem axiální spondyloartrózy je ankylóza a kontraktury kloubů, které výrazně omezují pohyblivost pacienta. V důsledku toho je snížena pracovní kapacita, pacienti jsou omezeni ve výběru povolání, sportovních aktivit a aktivního trávení volného času. Při delší době trvání onemocnění se rozvíjí systémová osteoporóza, subluxace v atlantoaxiálním kloubu a cervikotorakální kyfóza.

  Klinický obraz onemocnění je často komplikován extraskeletálními projevy, které jsou výsledkem patologických imunozánětlivých procesů. Typicky je postižen orgán zraku ve formě uveitidy, projevů psoriázy, postižení ledvin v procesu typem IgA nefropatie. Někteří pacienti mají zánětlivá onemocnění střev: Crohnovu chorobu, nespecifickou ulcerózní kolitidu.

  Jednou z nejnebezpečnějších komplikací je poškození aorty a rozvoj aortálních srdečních vad, které končí kardiovaskulárním selháním. Někteří pacienti trpí život ohrožujícími formami arytmie. Dlouhodobá nefropatie se často vyvine v chronické selhání ledvin. Postupem času se u většiny pacientů vyvine sekundární systémová amyloidóza.

  diagnostika

  Podezření na axiální spondyloartritidou vyžaduje komplexní vyšetření revmatologem, které zahrnuje anamnézu, fyzikální vyšetření, laboratorní a instrumentální vyšetřovací metody. Pro správnou diagnózu se používají mezinárodní kritéria ASAS, která byla zavedena do praxe v roce 2009. V diagnostickém procesu se používají následující metody:

  • Funkční testyK určení ankylózy bederní páteře se používá laterální flexe a modifikovaný Schoberův test. Přítomnost krční kyfózy se posuzuje měřením vzdálenosti od zadní části hlavy ke zdi ve stoje. Ztuhlost v kyčelním kloubu se určuje zúžením vzdálenosti mezi kotníky na méně než 100 cm s co největší abdukcí nohou.
  • RadiografieInstrumentální diagnostika začíná rentgenovým vyšetřením pánevních kostí a páteře. Na základě jeho výsledků se určuje přítomnost a stupeň sakroiliitidy a růst osteofytů v obratlích. Rentgen kyčelních, kolenních a dalších kloubů se provádí dle indikace.
  • MRI pánve. Studie ukazuje aktivní zánětlivý proces v sakroiliakálních kloubech, který je typický pro první stádium sakroiliitidy. Aktivita zánětu je posuzována silou hyperintenzivního signálu v T1 módu, což odpovídá edému kostní dřeně.
  • Ultrazvuk kloubů. Ultrazvuková diagnostika se provádí jako doplňková metoda při zánětlivých procesech v kyčelních kloubech, kotnících a dalších oblastech pohybového aparátu. Echosonografie je informativní pro diagnostiku entezitidy, která je špatně detekovatelná jinými metodami instrumentální vizualizace.
  • Laboratorní diagnostikaPro posouzení stupně aktivity axiální spondyloartrózy se provádí klinický krevní test s měřením ESR, studie indexů ostrovní fáze a komplexní biochemický krevní test. Pro identifikaci rizikových pacientů se provádí analýza HLA-B27.

  Diferenciální diagnostika

  Pro stanovení diagnózy je nutné vyloučit revmatoidní artritidu a další systémová onemocnění pojivové tkáně, která jsou doprovázena poškozením kloubních spojení. Pokud se příznaky objeví brzy po infekci, provádí se diferenciální diagnostika s reaktivní artritidou a Reiterovým syndromem. Intenzivní bolest zad vyžaduje odlišení od osteochondrózy, meziobratlové kýly a zlomenin obratlů.

  

  Konzultace s revmatologem

  Léčba axiální spondyloartrózy

  Farmakoterapie

  Léčebná opatření jsou zaměřena na zmírnění bolesti a zánětu, zvýšení pohyblivosti kloubů a zpomalení destruktivního poškození kostní tkáně. Dlouhodobá medikace je hlavním principem účinné léčby spondyloartrózy. Režim lékové terapie je vybrán individuálně pro každého pacienta. Nejčastěji se používají následující skupiny léků:

  • NSAIDsLéky jsou první volbou terapie axiální spondylartritidy, protože pomáhají zvládat bolest a snižovat ztuhlost. Jsou předepisovány všem pacientům bez ohledu na stadium onemocnění. K prevenci NSAID gastropatie se používají selektivní blokátory COX-2 nebo se léky předepisují pod krycím seznamem inhibitorů protonové pumpy (PPI).
  • GlukokortikoidyHormonální léky se nejčastěji používají k lokálnímu podávání do postižených oblastí axiálního skeletu. Při těžkých exacerbacích se používá pulzní terapie steroidy.
  • AnalgetikaLéky proti bolesti se předepisují v případech, kdy izolovaná léčba NSAID a/nebo steroidy nepomáhá zvládnout syndrom bolesti. Léky se užívají „na vyžádání“.
  • Geneticky modifikované lékyInhibitory TNF vykazují vysokou účinnost a jsou indikovány v případech vysoké aktivity zánětlivého procesu a nedostatku účinku léků první volby.

  Rehabilitace

  Pro udržení dostatečné úrovně fyzické aktivity se pacientům doporučuje pravidelná cvičební terapie. Cvičení snižuje intenzitu bolesti, zpomaluje vznik spinální ankylózy a zvyšuje výkonnost. Dobrý účinek má fyzioterapeutická léčba: transkutánní elektrická stimulace, akupunktura, balneoterapie. Manuální terapii lze provádět dle pokynů lékaře.

  Prognóza a prevence

  Onemocnění má ve srovnání s revmatoidní artritidou příznivější průběh a délka života pacientů se významně neliší od průměru v populaci. Zároveň většina pacientů čelí funkční insuficienci kloubů různého stupně závažnosti, až po invaliditu. Primární preventivní opatření pro axiální spondyloartritid nebyla vyvinuta, což je dáno nejistotou její etiopatogeneze.

  1. Nedávné pokroky a perspektivy v léčbě axiální spondyloartrózy (ankylozující spondylitidy) / Sh.F. Erdes / Modern Rheumatology. – 2021. – č. 2.

  2. Axiální spondyloartritida: moderní pohled na koncept a vývoj onemocnění / D.G. Rumyantseva, S.F. Erdes / Moderní revmatologie. – 2019. – č. 4.

  3. Ankylozující spondylitida. Klinické směrnice. – 2017.

  4. Ankylozující spondylitida a neradiograficky viditelná axiální spondyloartritida, dvě stádia jednoho onemocnění? / D.G. Rumyantseva, T.V. Dubinina, A.B. Demina, O.A. Rumyantseva // Terapeutický archiv. – 2017. – č. 5.

  

  Axiální spondyloartróza — typ artritidy, která postihuje klouby axiální kostry (hrudník, páteř a pánev). Lidé s axiální spondyloartritidou často pociťují bolesti zad před dosažením věku 45 let a někdy i v dospívání. Tato bolest může být silná a vysilující.

  Jaké jsou příznaky axiální spondyloartrózy?

  Nejčastějším příznakem axiální spondyloartrózy je bolest zad, která:

  • trvá tři měsíce nebo déle;
  • není způsobeno traumatem, vyklouznutím ploténky nebo svalovým křečem.
  • cítí se lépe při sportu a velkém pohybu;
  • pociťuje silnější bolest po odpočinku, nočním spánku;
  • cítí ztuhlost v zádech, zejména ráno;
  • také pociťuje bolest v kyčlích a hýždích.

  Zánět způsobený axiální spondyloartritidou může postihnout i další tělesné systémy. Například lidé s axiální spondyloartritidou mohou také pociťovat:

  • zažívací potíže, jako je průjem;
  • chronická únava, která se zhoršuje po dlouhých dobách odpočinku;
  • bolest na hrudi v důsledku zánětu kostosternálních a kostovertebrálních kloubů;
  • entezitida – zánět entez, tj. míst, kde se vazy a šlachy připojují k kostem (nejčastěji je postižena plantární fascie);
  • daktylitida (zánět prstů na rukou nebo nohou);
  • psoriáza;
  • uveitida (zánět cévní membrány oka).

  Jaký je rozdíl mezi axiální spondyloartritidou a ankylozující spondylitidou?

  Ankylozující spondylitida je typ axiální spondyloartrózy. Má následující příznaky:

  • postihuje klouby mezi křížovou kostí a kyčelními kostmi pánve, které spojují spodní část páteře s kyčlemi;
  • Změny lze snadno vidět na rentgenovém snímku. Proto se ankylozující spondylitida nazývá také radiografická axiální spondyloartritida.

  Ale o samotné axiální spondyloartritide mluvíme, pokud

  

  • onemocnění postihlo hrudník nebo jiné oblasti páteře;
  • Navzdory výrazným příznakům nejsou na rentgenovém snímku patrné žádné známky zánětlivých změn. Ty jsou však možné i v rané fázi ankylozující spondylitidy.

  Kdo je v ohrožení?

  Axiální spondyloartritida je vzácné onemocnění. Postihuje přibližně 1 % lidí na celém světě. Obvykle se jedná o osoby mladší 40 let, často teenagery nebo dvacátníky. Mohou to být muži i ženy stejnou měrou. Často mají i jejich příbuzní osoby s axiální spondyloartritidou.

  Co způsobuje axiální spondylitidu?

  Axiální spondylitida je způsobena kombinací dědičných a environmentálních faktorů, a proto se často vyskytuje v rodinách: 90 % lidí s axiální spondylitidou má gen zvaný HLA-B27, ačkoli se někdy onemocnění vyvine i u lidí, kteří nemají axiální spondylitidu v rodinné anamnéze ani tento gen.

  Dalšími faktory, které vyvolávají nástup onemocnění, jsou:

  • infekční choroby: na jejich pozadí se nemoc často projevuje;
  • trauma;
  • hormonální nerovnováha 2.

  Jak axiální spondylitida ovlivňuje tělo?

  Pokud se axiální spondyloartritida neléčí, může být onemocnění časem komplikováno ankylózou (srůstem kostí páteře), kloubními kontrakturami a osteoporózou páteře a v dlouhodobém horizontu i jejími zlomeninami.

  Možné jsou i komplikace, které nesouvisejí s pohybovým aparátem:

  • srdeční vady;
  • plicní fibróza (pojivová tkáň nahrazuje specifickou plicní tkáň v důsledku toho, že hrudník se během vleklého onemocnění málo pohybuje);
  • sekundární amyloidóza (onemocnění ledvin, při kterém se protein amyloid začíná ukládat v ledvinové tkáni, což narušuje funkci orgánu);
  • iridocyklitida – zánět tkání duhovky oka; může vést k oslepnutí.

  Jak se diagnostikuje axiální spondyloartritida?

  Diagnostika samozřejmě začíná lékařským vyšetřením a anamnézou, včetně rodinné anamnézy. Ta poskytuje určité obecné informace o zdravotním stavu pacienta, ale nestačí k přesnému stanovení diagnózy. Je nutné provést speciální testy – na vyšetření u lékaře zkontrolovat, jak se páteř ohýbá. Kromě toho bude nutné provést krevní test na přítomnost genu HLA-B27, rychlost sedimentace erytrocytů a C-reaktivní protein (poslední dva testy by měly naznačovat přítomnost nebo nepřítomnost zánětu v těle).

  Lékař také vydá doporučení na:

  • Rentgen páteře: může odhalit axiální spondylitidu nebo jiné problémy s kostmi;
  • Magnetická rezonance: Tyto vysoce detailní snímky dokáží odhalit problémy s páteří dříve než rentgenové snímky;
  • Ultrazvuk kloubů.

  Zdravotničtí pracovníci však diagnostikují axiální spondylartritidu, pokud má pacient charakteristické příznaky onemocnění, a to i v případě, že rentgenové snímky neukazují žádné změny v kostech a kloubech. Pokud má osoba příznaky axiální spondylartritidy, ale žádný viditelný zánět v páteři, může ošetřující lékař diagnostikovat axiální spondylartritidu bez radiografického zjištění.

  Některé případy axiální spondyloartrózy bez radiografického nálezu se mohou časem zhoršovat a nakonec se projevit na rentgenovém snímku nebo magnetické rezonanci. V mnoha případech však axiální spondyloartróza bez radiografického nálezu nikdy neprogreduje do bodu, kdy by byla viditelná na rentgenovém snímku nebo magnetické rezonanci.

  Jak se léčí axiální spondylitida?

  Pro zpomalení progrese onemocnění a odstranění jeho příznaků se používá komplexní přístup, zahrnující lékovou i nelékovou terapii.

  Používají se následující léky:

  1. Základní protizánětlivé lékyPotlačují samotný zánětlivý proces v tělesných tkáních. Zmírňují bolest, zpomalují rozvoj artritidy a pomáhají udržovat pohyblivost kloubů. Bohužel nepůsobí na páteř, proto se používají na klouby 3 .
  2. Geneticky modifikované biologické lékyTyto látky snižují aktivitu prozánětlivých cytokinů, vypínají odpovídající receptory a přerušují zánětlivou reakci4.
  3. Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID)Tyto volně prodejné léky mohou zmírnit bolest a snížit zánět blokováním produkce cyklooxygenázy, enzymu, který zánět spouští.
  4. Glukokortikoidy, pokud nestačí NSAID. Ty také bojují se zánětem, ale ovlivňují fungování imunitního systému.

  Mezi používané metody nelékové léčby patří:

  1. Korekce životního stylu, který zahrnuje 5:
     • odvykání kouření a zneužívání alkoholu;
     • odmítnutí těžké fyzické práce;
     • vyhýbání se podchlazení a stresu;
     • včasná léčba infekčních onemocnění.
  2. Fyzikální terapie pod dohledem lékaře k posílení svalů a kloubů 6.
  3. fyzioterapie, obzvláště užitečná při ankylozující spondylitidě 7. Lze použít jakýkoli její typ, který normalizuje průtok krve a zlepšuje výživu páteře a kloubů. Obzvláště dobré je používat magnetoterapii, protože vystavení pulznímu magnetickému poli nejen zlepšuje výživu kostí a kloubů, ale také bojuje se zánětem a zmírňuje bolest 8.

  Jaký je výhled pro lidi s axiální spondyloartritidou?

  Axiální spondyloartritida je chronické onemocnění, což znamená, že ji nelze zcela vyléčit. Její příznaky se mohou objevovat a mizet, nebo je pacient může pociťovat neustále. S včasnou a kvalitní terapií však mohou lidé s touto nemocí žít dlouhý a naplněný život. Lékařská péče jim umožňuje vyrovnat se s příznaky a zůstat co nejzdravější.

  

  Co je třeba mít na paměti?

  1. Axiální spondyloartritida je typ artritidy, která postihuje klouby axiálního skeletu.
  2. Mezi příznaky axiální spondyloartrózy patří bolest zad, kyčlí a hýždí a ztuhlost ráno.
  3. Axiální spondyloartritida může způsobit zažívací potíže, chronickou únavu, bolest na hrudi, entezitidu, daktylitidu a další komplikace.
  4. Ankylozující spondylitida je typ axiální spondyloartrózy, která postihuje klouby mezi křížovou kostí a kyčelními kostmi pánve, které spojují dolní část páteře s kyčlemi.
  5. Axiální spondyloartritida je vzácná, postihuje přibližně 1 % lidí.
  6. Toto onemocnění je způsobeno kombinací dědičných a vnějších faktorů, včetně infekčních onemocnění a úrazů.
  7. Axiální spondyloartritida může vést k ankylóze, kloubním kontrakturám a osteoporóze páteře.
  8. Diagnóza axiální spondyloartrózy zahrnuje vyšetření, anamnézu, speciální testy na flexibilitu páteře, krevní testy a rentgenové snímky (méně často magnetickou rezonanci).
  9. Léčba axiální spondyloartrózy kombinuje lékovou a nelékovou terapii, včetně úpravy životního stylu, cvičební terapie a magnetoterapie.