Hepatopatie psů / Články s veterinární tematikou
Onemocnění jater (hepatopatie) u psů jsou naléhavým problémem pro praktické veterináře. Hepatopatie se obtížně léčí, často se opakují a mohou být smrtelné. Jaterní selhání (hepatopatie) je stav, kdy je jedna nebo více jaterních funkcí snížena pod úroveň nezbytnou k zajištění normálního fungování organismu.
Pojem jaterní selhání je velmi amorfní a vágní, což je způsobeno absencí morfologického substrátu. Je nemožné přirovnávat selhání jater k cirhóze, fibróze, hepatitidě nebo hepatóze. V tomto ohledu jsou játra jedinečným orgánem, jedním z projevů jejich jedinečnosti je dlouhodobá kompenzace funkce, v důsledku čehož není možné funkci jater charakterizovat na základě morfologických změn. Dalším úskalím při definování jaterního selhání je heterogenita jeho projevů (akutní a chronické formy, 3 stadia vývoje), a to ani ne tak projevů jako takových, ale patogenetických mechanismů vývoje. Mechanismy rozvoje jaterního selhání nejsou dosud plně objasněny.
Existuje několik možností klasifikace zohledňující etiologické faktory, patogenetické procesy a formy projevů.
1. V perspektivě patogenetické mechanismy jaterní selhání se dělí na:
První možností je pravdivé, neboli hepatocelulární selhání.
Druhou možností je jaterní encefalopatie, jinak nazývaná portosystémová encefalopatie nebo amoniakální kóma.
Třetí možností je elektrolytové kóma neboli komatózní stav spojený s hypokalémií.
Čtvrtou možností je cholastické kóma.
Pátá varianta, která není samostatná, se vyvíjí jako těžké smíšené poruchy jaterních funkcí a jejich komplikace.
2. Podle průběhu onemocnění se rozlišuje akutní a chronické jaterní selhání. Akutní jaterní selhání se vyvíjí rychle, během několika hodin nebo dnů, a může být reverzibilní včasnou terapií. Chronické jaterní selhání se vyvíjí postupně, v průběhu několika týdnů nebo měsíců, ale přidání provokujících faktorů (toxické látky, interkurentní infekce, fyzické přepětí, užívání velkých dávek diuretik nebo jednorázové odstranění velkého množství ascitické tekutiny atd.) může rychle vyvolat rozvoj jaterního kómatu.
3. Podle histologického principu se onemocnění dělí na hepatocelulární (skutečné selhání jaterních buněk, doprovázené poklesem metabolismu bílkovin, tuků, sacharidů, vitamínů atd.), infiltrativní (rakovina, projev systémových granulomatózních onemocnění jako je tuberkulóza, systémová mykóza), cholestatická (poškození žlučových cest, které jsou narušeny vylučovacími a vylučovacími funkcemi v důsledku žlučových cest).
Existují dvě skupiny příčin vedoucích k rozvoji jaterního selhání: jaterní a extrahepatální. Do první skupiny patří patologické procesy lokalizované v játrech a žlučových cestách. Především se jedná o virové hepatitidy (virové hepatitidy, mor, parvovirová enteritida atd.); Méně často mohou být hepatitidy způsobeny bakteriemi, spirochetami, rickettsií, piroplazmami a bartonelou (1, 2, 3).
Často se setkáváme s toxickou hepatitidou, která se vyvíjí pod vlivem toxických hepatotropních látek: průmyslové jedy (CCl4, benzen, toluen, chloroform, éter, sloučeniny arsenu, fosfor atd.), rostlinné jedy (nejedlé houby) atd. Jaterní patologie jsou provokovány iatrogenními příčinami – užívání antibiotik, nesteroidních antirevmatik (4), steroidů (5, 6, 7, 8), antiparazitik – např. ivomek (9), antipyretik – paracetamol (10)
Do první skupiny příčin dále patří dystrofie (hepatózy), jaterní cirhóza, kameny, primární nádory nebo záněty žlučových cest s těžkou cholestázou a genetické vady hepatocytů.
Do druhé skupiny příčin jaterního selhání patří patologické procesy lokalizované mimo játra: extrémní stavy (šok, kolaps, sepse, rozsáhlá poranění, popáleniny); chronické selhání srdce nebo ledvin; endokrinní onemocnění – estrogenismus, diabetes mellitus; proteinové hladovění; hypovitaminóza – kyselina listová, pantothenová, cholin atd.
Onemocnění jater se vyskytují bez ohledu na roční období, u zvířat jakéhokoli věku. Existuje plemenná predispozice k hepatopatii v důsledku geneticky zděděné enzymopatie, například vrozená toxikóza mědi u bedlingtonských teriérů (11) a dobrmanů. Intoxikace mědí je provázena rozvojem chronické hepatitidy a jaterní cirhózy v důsledku zvýšení koncentrace mědi v lysozomech hepatocytů (12, 13). Porucha metabolismu kyanokobalaminu u velkých kníračů (14) přispívá k rozvoji tukové degenerace hepatocytů.
Patogeneze hepatopatií
V patogenezi hepatopatií byla prokázána role oxidativního poškození hlavních složek buněk (proteiny, DNA, lipidy) volnými radikály. (15, 16, 17, 18)
Patogenní faktory vyvolávají peroxidaci lipidů. Produkty peroxidace poškozují membrány hepatocytů, buněčné organely a jaderné membrány. Zvýšená propustnost membrán narušuje funkce subcelulárních struktur. Lysozomální enzymy se uvolňují a zhoršují poškození buněčných membrán. Buněčné proteiny získávají antigenní vlastnosti, stimulují tvorbu autoprotilátek (antinukleární, antimitochondriální, jaterní lipoprotein-specifické autoprotilátky) a senzibilizaci lymfocytů. Autoprotilátky jsou fixovány na membráně hepatocytů, což vyvolává účinek senzibilizovaných lymfocytů na hepatocyty. Autoimunitní reakce probíhá podle principu hypersenzitivity opožděného typu. . (19) Stupeň poškození jaterního parenchymu závisí na povaze poškozujícího faktoru, délce expozice a individuální citlivosti organismu. (20).
Protože játra jsou centrálním orgánem metabolismu v těle, poškození jejich tkáně vede k narušení metabolismu bílkovin, sacharidů, tuků, vitamínů a hormonů a ke snížení bariérové kapacity.
Klinické projevy hepatopatií
Mohou být velmi rozmanité – anorexie, vyčerpání, polydipsie, obezita, kožní onemocnění (ekzém, pyodermie, alopecie), zvracení žluči, ascites, žloutenka, průjem, koagulopatie, gynekomastie u mužů atd.
diagnostika
Na základě anamnézy, celkového klinického vyšetření, laboratorních testů moči a krve, rentgenových, ultrasonografických a syntigrafických studií. Informativní histologické vyšetření jaterní biopsie. V běžné veterinární praxi je však provádění celé řady studií obtížné z řady důvodů. Na naší klinice jsou nejčastěji používanými metodami diagnostiky hepatopatie ultrazvukové vyšetření jater, laboratorní vyšetření krve a moči.
K léčbě onemocnění jater jsou k dispozici různé léky. Glukokortikoidy (20; 21) se tedy používají k potlačení samoudržujícího se zánětu a stabilizaci buněčných membrán, což může u některých psů způsobit vakuolární hepatopatii (21,22). Je navržena terapie přípravky s obsahem rostlinných flavonoidů – silibor, silymarin (23, 21, 24)
Přes širokou distribuci hepatopatií a zdánlivě velké množství léků používaných v hepatologické lékařské praxi je výběr léků účinných pro léčbu psů obtížný.
Pro etiotropní léčbu virových a bakteriálních hepatopatií se používají různé imunostimulanty a antibiotika. Výběr posledně jmenovaného vyžaduje pečlivé zvážení všech pro a proti kvůli možnosti rozvoje selhání jater. V případě potřeby se upraví rovnováha elektrolytů a sacharidů.
Azathioprin, methotrexát, D-penicilamin, používané jako antifibrotické, imunosupresivní a imunomodulační látky, mají tak závažné vedlejší účinky, jako je potlačení homeopoézy, rozvoj pankreatopatie, gastroenteritida, neurologické poruchy. Doporučení použít sirepar (22), jaterní hydrolyzát, je kontroverzní kvůli údajům o potlačení mitotické aktivity regenerujících se jater hydrolyzátem jaterní tkáně (24).
Existuje jen málo experimentálních informací o dávkování a účinku Essentiale, LIV-52 a flavonoidů ostropestřce mariánského (silibinin, silymarin) na regeneraci jaterní tkáně u psů. V některých případech, kdy byl Essentiale podáván intravenózně, jsme u několika zvířat pozorovali alergické reakce (Quinckeho edém, kopřivka). Perorální podání kapslí Essentiale Forte je obtížné z důvodu nemožnosti dávkování léku z důvodu velké variability tělesné hmotnosti psů různých plemen.
Lékařská literatura popisuje úspěšné zkušenosti s léčbou pacientů s jaterní patologií homeopatickými léky. Cílem naší studie je identifikovat změny v léčbě neinfekčních hepatopatií u psů homeopatickými přípravky. Výzkum se provádí na klinice Asvet v Odintsovu v Moskevské oblasti. Experimentu se zúčastnilo 25 psů různých plemen ve věku od 1,5 do 12 let. Diagnóza byla stanovena s ohledem na klinický obraz, údaje z biochemických krevních testů a ultrasonografické vyšetření jater. U zvířat přijatých k léčbě byly pozorovány změny biochemického krevního obrazu: zvýšení obsahu celkového bilirubinu, urey, ALT, LDH, alkalické fosfatázy a mírný pokles albuminu. Při ultrasonografickém vyšetření byly zaznamenány změny velikosti jater, cévního vzoru, orgánové echogenity a granularity parenchymu a stavu žlučníku.
K léčbě jsme použili komplexní přípravky od firmy “Heel” – Hepel, Cardus compositum, Coenzyme compositum, Hepar compositum, Ubiquinone compositum, Mucosa compositum, Chelidonium homaccord. V závislosti na symptomech byla pacientům podávána kombinace těchto léků. Hepel (tablety) nebo Cardus compositum (injekční roztok) byly podávány všem zvířatům v závislosti na pohodlí majitele. Průměrná délka léčebného cyklu byla 1,5 měsíce. Frekvence injekcí se pohybovala od dvou injekcí denně až po jednu za týden v závislosti na závažnosti onemocnění. Zvířata dostávala Hepelův lék od jedné do tří tablet denně. Součástí terapie bylo i nasazení terapeutické diety Pedigree Canine Hepatic Support (u 12 pacientů).
V důsledku komplexní léčby bylo zjištěno zlepšení klinického stavu všech zvířat, která dostávala homeopatické přípravky. Biochemické parametry krve se přiblížily normálu. Při léčbě akutních stavů se ultrasonografické ukazatele jaterních funkcí vrátily do normálu. V případě terapie chronických stavů se tyto ukazatele měnily méně výrazně. Použití terapeutické diety umožnilo normalizovat klinický stav pacientů (zlepšení chuti k jídlu, normalizovaná činnost gastrointestinálního traktu, obnovená srst) v kratším čase ve srovnání s jinými zvířaty.
Je třeba poznamenat, že před homeopatickou terapií byla třem zvířatům podána léčba alopatickými léky (Essentiale-forte, Legalon, Prednisolone, LIV-52 atd.), která nepřinesla pozitivní výsledky.
Účinnost homeopatické terapie je dána detoxikací organismu, regenerací hepatocytů, ochranou membrán hepatocytů před exogenními a endogenními toxiny, analgetickým a spazmolytickým účinkem na hladké svalstvo žlučníku a choleretickým účinkem. Je známo, že homeopatika nemají prakticky žádné vedlejší účinky ani kontraindikace a nehrozí předávkování ani toxické působení na játra.
Pro vysvětlení příznivých účinků homeopatických přípravků je třeba zvážit stručnou charakteristiku jednotlivých složek přípravků. Složky Carduus marianus (na bázi flavonoidu silibininu) a Licopodium se používají při onemocněních hepatobiliárního systému, městnání v systému portálních žil a kožních onemocněních. V homeopatii je Licopodium považováno za lék pro pacienty s poruchami metabolismu bílkovin, doprovázenými hromaděním solí kyseliny močové a cholesterolu (25). Carduus marianus má stabilizační, antioxidační účinek na membránové fosfolipidy. Chelidonium má antispasmodický účinek, možná podobnost chemické struktury alkaloidu chelidoninu s cholesterolem ovlivňuje metabolismus cholesterolu. Fosfor se používá při zánětlivých lézích trávicích orgánů, vyčerpání, nekróze a tukové degeneraci jater se žloutenkou a cholémií; reguluje fosforylační procesy v těle. Hepar suis stimuluje detoxikační funkci jater a je účinný při chronických kožních onemocněních. Acidum fumaricum, Acidum DL-malicum, Natrium oxalaceticum, Cystein, Acidum citricum, potence vitamínů se podílí na regulaci Krebsova cyklu a oxidačně-redukčních procesech, přispívají ke stabilizaci a obnově buněčných membrán hepatocytů. Mucosa compositum byla předepsána pacientům s příznaky cholecystitidy, lézí gastrointestinálního traktu k obnovení sliznic a odstranění dysbakteriózy. (26)
Na základě výše uvedeného materiálu lze vyvodit následující závěry: 1. Terapie hepatopatií alopatickými léky je problematická pro jejich nežádoucí účinky, přítomnost kontraindikací, nedostatečnou informovanost o dávkování léků a délce průběhu léčby.
2. Výsledky získané během experimentální léčby naznačují perspektivu léčby hepatopatií u zvířat homeopatickými přípravky a potřebu dalšího výzkumu.