Otevření a drenáž ligaturní píštěle: nutná příprava, postup a kontraindikace | Služby kliniky Proxima (Soči)

Většina chirurgických zákroků končí šitím. V některých případech se kolem šicích nití a ligatur rozvíjí hnisavý zánět a následně se tvoří píštěle, které je nutné odstranit.

Ligaturní píštěl, podle statistik je diagnostikována u 5% pacientů, kteří podstoupili různé chirurgické operace. Rozhodně se vyskytuje častěji po chirurgických zákrocích prováděných na dutých orgánech malé pánve a břišní oblasti, což je způsobeno vysokým rizikem infekce okolních zdravých tkání i při přísném dodržování aseptických požadavků. Prevalence hluboké ligaturní píštěle po gynekologických operacích je tedy 9 %, po zákrocích v souvislosti s vředy žaludku a dvanáctníku – 7,8 %.

Charakteristické rysy hlubokých ligaturních píštělí:

• vyskytují se absolutně v jakékoli části lidského těla;
• jsou tvořeny ve všech typech tkání (svalová tkáň, epidermis);
• vyskytují se kdykoli po operaci;
• mají odlišný klinický obraz (odmítnutí stehu může nastat jak při hojení ran, tak při intenzivním rozvoji zánětlivého procesu a hnisání oblasti rány);
• jsou tvořeny libovolným materiálem ligaturních nití.

Příčiny ligaturních píštělí

Hluboké ligaturní píštěle se tvoří hlavně tehdy, když tělo odmítá nevstřebatelné ligaturní nitě, nicméně případy rozvoje této patologie byly zaznamenány i při použití vstřebatelného šicího materiálu. Nejčastěji je patologický stav způsoben hedvábnými, nylonovými a lavsanovými nitěmi. Méně často jsou ligaturní píštěle způsobeny prolenovými nebo vikrylovými stehy.

Provokující faktory:

• Reakce odmítnutí imunity. Pro imunitní buňky působí vlákno, které považují za cizí, potenciálně nebezpečné tělo, jako cíl. V tomto ohledu není šicí materiál pokryt pouzdrem.
• Šití dutého orgánu. Vyskytuje se při porušení techniky chirurgického zákroku, během kterého se nit dostane do lumenu dutého orgánu. V důsledku kontaktu s obsahem orgánu, který je a priori nesterilní, dochází k infekci nitě s následným šířením patogenních mikroorganismů po celé délce.

Možné komplikace hluboké ligaturní píštěle:

• Absces. Hnisavý zánět tkání, vedoucí k tvorbě hnisavé dutiny.
• flegmóna. Hnisavý proces vyskytující se v tukové tkáni, náchylný k rychlému šíření do okolní zdravé tkáně.
• Sepse. Druhý název je otrava krve. Jde o infekční onemocnění charakterizované pronikáním patogenních mikroorganismů z primárního zdroje infekce do krevního řečiště.

Indikace k pitvě

Školství píštěl předchází zánětlivé zhutnění kolem šicího materiálu, způsobené migrací leukocytů a zvýšenou tvorbou kolagenu. Poté se na pozadí zhutnění vytvoří malá uzavřená dutina se serózním exsudátem a zánětlivým výpotkem. Na pozadí zánětu se objevuje zarudnutí a otok kůže, lokální zvýšení teploty, často zvýšení tělesné teploty a zhoršení celkového stavu.

Poté se dutina spontánně otevře s vytvořením píštěle, která zahrnuje fragment ligatury. Serózní exsudát se uvolňuje fistulózním traktem. Po nějaké době se exsudát stává hnisavým.

Tvorbu píštělí podporují:

• nedodržování pravidel asepse;
• individuální nesnášenlivost šicího materiálu;
• metabolické poruchy – diabetes mellitus, nedostatek vitamínů, celková vyčerpanost (kachexie) s nedostatkem bílkovin;
• doprovodná závažná onemocnění vnitřních orgánů;
• stavy imunodeficience nebo naopak vysoká imunoreaktivita;
• celkový vážný stav pacienta;
• stařec.

Načasování tvorby ligaturních píštělí se značně liší, od několika měsíců do několika let a dokonce až rok po operaci. Fistuly se mohou vyvinout všude: na kůži a sliznicích, stejně jako v podkoží, svalech, fasciích a vnitřních orgánech. Navíc frekvence jejich výskytu nezávisí na materiálu ligatury.

V některých případech se píštěle uzavřou spontánně bez léčby, což lze interpretovat jako zhojení píštěle. Po nějaké době se však píštěl opakuje, otevře se její průchod a hnis opět vytéká. Chronický hnisavý zánět může vést ke vzniku hnisavých ložisek – abscesů a flegmón s dalším rozvojem sepse.

Pokud se po operaci na břišních orgánech objeví ligaturní píštěl na břišní stěně, je to možné eventerace – oddělení stehů a prolaps vnitřních orgánů. To vše naznačuje nemožnost samoléčení ligaturní píštěle a nutnost chirurgického zákroku.

Metodologie

Nejprve lékař vyšetří místo onemocnění a posoudí povahu a rozsah hnisavého zánětu, přítomnost hnisavých ložisek a otoků. Za tímto účelem se někdy uchýlí k fistulografii – do píštěle se vstříkne rentgenkontrastní látka a poté se provede radiografie.

Otevření píštěle se provádí v lokální anestezii. Po předběžném ošetření pokožky antiseptikem lékař ránu vypreparuje a odstraní stávající šicí materiál. Současně dochází k koagulaci krvácejících cév. Tvorba píštěle spolu se stěnami a trakty je zcela odstraněna ve zdravé tkáni. Stávající hnisavé úniky musí být otevřeny. Výsledná rána se zcela promyje antiseptickými roztoky a vypustí se.

Sekundární opožděné stehy se aplikují až po zastavení výtoku serózního a hnisavého výtoku drény. Do této doby se provádějí denní převazy s výměnou drenáží, které pacient bere antibiotika, protizánětlivé a regenerační látky, vitamíny.

Ligaturní píštěl není vždy způsobena porušením asepse, nesprávnou technikou šití nebo jinými lékařskými chybami. Proto ani kompetentní odstranění píštěle vždy nezaručuje proti relapsům.

Vlastnosti léčby

Čím delší je doba existence hluboké ligaturní píštěle, tím obtížnější je dosáhnout úplného vyléčení pacienta. Pro účinnost léčby, spolu s chirurgickým zákrokem, komplexní terapie s aužívání drog různých skupin:

• antibakteriální činidla;
• lokální antiseptika;
• enzymatické přípravky zaměřené na destrukci odumřelé tkáně.

Často, kromě chirurgické a lékové terapie, odborník předepisuje fyzioterapeutické postupy:

• UHF terapie. Procedura má příznivý vliv na mikrocirkulaci lymfy a krve, což snižuje otoky a zabraňuje šíření infekce.
• Quartzizace povrchu rány. Proces křemení má škodlivý účinek na zástupce patogenní mikroflóry, čímž pomáhá dosáhnout stabilní remise. Tato metoda fyzioterapie však nemůže zaručit úplné uzdravení pacienta.

Vlastnosti pooperačního období

V pooperačním období je důležité důsledně dodržovat všechna doporučení lékaře. Pooperační rána by měla být pravidelně ošetřována antiseptiky a léky, které urychlují regeneraci tkání. Kromě toho je v tuto chvíli nutné:

• užívat léky předepsané lékařem;
• obvaz oblast rány;
• kontrolovat čistotu obvazu (kontaminovaný obvaz může způsobit infekci rány);
• nedovolte, aby se na ránu dostala voda (pokud se obvaz namočí, je indikováno okamžité převazy);
• navštívit lékaře, aby posoudil stav procesu hojení oblasti rány;
• dodržovat dietu doporučenou odborníkem;
• odmítnout návštěvu bazénu, sauny, lázně, solária;
• vyloučit fyzickou aktivitu;
• zdržet se pití alkoholických nápojů.

Kdy je nutná lékařská pomoc?

V pooperačním období musí být pacient obzvláště pozorný ke svému stavu, protože jakékoli negativní změny mohou naznačovat průběh zánětlivého procesu. Mezi běžné příznaky úzkosti patří:

• zvýšení tělesné teploty;
• slabost, závratě, mdloby;
• zvracení, nevolnost.

Pacient by měl také sledovat stav pooperační rány. Za negativní projevy během tohoto období se považují:

• zarudnutí kůže v oblasti rány;
• otok postižené oblasti;
• hnisavý nebo krvavý výtok z rány;
• zvyšující se bolest v oblasti rány;
• divergence lékařských stehů.

Jak dlouho trvá období hojení a kdy je indikováno odstranění stehů?

Odstranění lékařských stehů se provádí pouze pod podmínkou úplného zhojení oblasti rány, což je diagnostikováno, když jsou okraje rány pevně spojeny. Po dobu hojení faktory jako:

• individuální vlastnosti organismu;
• věk a celkový zdravotní stav pacienta (přítomnost chronických onemocnění, doprovodné patologie);
• správnost a přesnost operací chirurga během manipulace;
• dodržování doporučení lékaře během období zotavení.

Rektální píštěl (rektální, pararektální píštěl) je patologický kanál, který se tvoří v měkkých tkáních perianální oblasti. Onemocnění se vyskytuje na pozadí chronického zánětlivého procesu v kryptách – záhybech sliznice na hranici střeva a konečníku. Pomalá infekce je doprovázena postupnou destrukcí tkáně s výskytem díry na povrchu kůže v oblasti hýždí. Jak patologie postupuje, tkáň jizvy roste, což omezuje proces. Dochází tak ke vzniku budoucího patologického kanálu.

Toto onemocnění se léčí:

O nemoci

Rektální píštěle jsou charakterizovány chronickým průběhem a jsou doprovázeny dlouhodobým zánětem tkání kolem řitního otvoru, neustálým hnisavým nebo krvavým výtokem, podrážděním kůže v blízkosti řitního otvoru, svěděním a dalšími nepříjemnými příznaky. Bez léčby může patologie způsobit deformaci svěrače, inkontinenci plynů a stolice a rozvoj maligního nádoru.

Typy rektální píštěle

V závislosti na hlavní příčině se rektální píštěle dělí do 3 tříd:

• vyplývající z chirurgického zákroku nebo traumatu perianální oblasti;
• způsobené poškozením střev při Crohnově chorobě;
• píštěle, které vznikly v důsledku přítomnosti pararektálních cyst.

Útvary mohou slepě končit v měkkých tkáních postižené oblasti (neúplné) nebo se otevírat na povrchu kůže (úplné).

Další klasifikace rektálních píštělí souvisí s lokalizací vnitřního otvoru kanálu: rozlišují se přední, zadní a střední formy patologie.

Podle umístění píštěle vzhledem k análnímu svěrači se rozlišují intrasfinkterické (okrajové, podkožní slizniční), transsfinkterické (intersfinkterické) a extrasfinkterické rektální píštěle. V prvním případě patologický průchod spojuje kůži v blízkosti řitního otvoru s jednou z krypt. Má krátkou délku. Intersfinkterické útvary se vyznačují rozvětveným průběhem a velkým množstvím hnisavých kapes. Procházejí jak svěrači, tak tkání konečníku. Extrasfinkterická varianta obíhá svěrač a probíhá podél střevní stěny a vystupuje na jeho sliznici.

Lékaři rozlišují čtyři stupně závažnosti extrasfinkterických píštělí, které určují taktiku léčby onemocnění:

• 1. stupeň: vyznačuje se úzkým vnitřním otvorem a přímým zdvihem; pacient nemá žádné známky zjizvení tkáně, vředů nebo infiltrátů;
• 2. stupeň: okolní tkáň není zanícená, ale v oblasti vnitřního otvoru jsou známky zjizvení;
• 3. stupeň: ve tkáni je zjištěn hnisavý zánět, vnitřní vývod je úzký, bez jizevnatých změn;
• 4. stupeň: je zde hnisavý zánět tkáně, masivní tkáňová infiltrace, vnitřní otvor je velký, obklopený jizvou.

Příznaky rektální píštěle

Příznaky píštěle závisí na závažnosti procesu, stejně jako na stupni poškození měkkých tkání v anální oblasti. V časných stádiích onemocnění, kdy se patologický kanál teprve tvoří, se pacient může cítit docela uspokojivě. Občas ho trápí nepohodlí v perianální oblasti.

Pacienti se obracejí na proktologa, když se objeví vnější otevření píštěle. V této době jsou příznaky zřejmé. Pacient se obává:

• krevní, krvavý nebo hnisavý výtok z otvoru píštěle; povaha exsudátu závisí na patogenních vlastnostech patogenů a agresivitě poškození měkkých tkání;
• bolest podél patologického kanálu; při stlačení se zvyšuje nepohodlí;
• zarudnutí, lokální otok v patologické oblasti.

Při výrazném zánětlivém procesu v oblasti píštěle lze pozorovat horečku (až 39 stupňů), malátnost, poruchy spánku a emoční labilitu. Kvůli neustálému nepohodlí v anální oblasti se člověk stává podrážděným a kvalita života se výrazně zhoršuje.

Příčiny rektální píštěle

V 95% případů je hlavní příčinou výskytu pararektální píštěle akutní paraproktitida – zánět měkkých tkání kolem konečníku a konečníku. Jeho vývoj je založen na nadměrném množení patogenní mikroflóry, která se šíří do blízkých měkkých tkání.

Zdrojem infekce jsou anální krypty a žlázy. Mikroorganismy produkují exotoxiny, které postupně ničí rektální sliznici, svalovou vrstvu a vnější stěnu. V oblasti poškození měkkých tkání dochází k jizvení, které ohraničuje patologický proces. Současně se vytvoří kanálek ​​pojivové tkáně, kterým tekutina odtéká. Při nedostatečném odtoku hnisu z píštěle se kolem píštěle tvoří infiltráty a abscesy.

Kromě akutní paraproktitidy může být vývoj píštěle vyvolán:

• sedavý životní styl;
• nedostatečná hygiena perianální oblasti;
• metabolická onemocnění (cukrovka, obezita);
• imunodeficience (vrozená nebo získaná);
• poranění anální oblasti.

Rektální píštěle se vyskytují častěji u mužů ve věku 35-60 let.

Získejte konzultaci

Pokud se u vás tyto příznaky objeví, doporučujeme vám domluvit se s lékařem. Včasná konzultace zabrání negativním důsledkům pro vaše zdraví.

Více o onemocnění, cenách za léčbu a přihlášení ke konzultaci s odborníkem se dozvíte na tel:

Proč „SM-Clinic“?

Léčba se provádí v souladu s klinickými doporučeními
Komplexní posouzení podstaty onemocnění a prognózy léčby
Moderní diagnostické zařízení a vlastní laboratoř
Vysoká úroveň služeb a vyvážená cenová politika

Diagnostika rektální píštěle

Diagnostika rektální píštěle zahrnuje komplexní posouzení stavu pacienta, počínaje sběrem anamnézy, analýzou stížností a konče instrumentálními metodami výzkumu. Důležitým aspektem, který umožní proktologovi okamžité podezření na problém, je indikace předchozí akutní paraproktitidy.

Pokud existují charakteristické stížnosti, lékař zkoumá anorektální oblast, aby identifikoval vnější otvor píštěle. Poté proktolog prohmatá měkké tkáně podél patologického kanálu, aby diagnostikoval přítomnost hnisavých infiltrátů a abscesů. Pro komplexní posouzení stavu a funkce análního kroužku lékař provádí digitální rektální vyšetření.

Specializovanější metody pro diagnostiku rektální píštěle:

• sondování patologického průběhu: postup umožňuje posoudit umístění patologické formace ve vztahu k konečníku;
• test s methylenovou modří: postup odhalí vnitřní a vnější otvor průchodu, skryté kapsy, větve;
• sigmoidoskopie, lékař vizuálně posoudí stav lumen konečníku, určí vnitřní otevření píštěle;
• transrektální ultrazvuk: proktolog vidí na obrazovce patologický kanál a jeho relativní umístění s konečníkem a dalšími blízkými strukturami;
• MRI nebo CT postižené oblasti: používá se u obtížných klinických případů s nedostatečným informačním obsahem ostatních vyšetřovacích metod.

K posouzení funkce vnitřních orgánů se předepisují tradiční laboratorní testy (všeobecný krevní obraz, test moči, krevní „biochemie“). Tyto studie pomáhají nejen určit celkovou úroveň zdraví, ale také posoudit závažnost zánětu.

Proktologové mohou také předepsat bakteriologické vyšetření výtoku z vnějšího otvoru píštěle. To nám umožní identifikovat původce patologického procesu a vybrat účinný lék pro antimikrobiální léčbu.

Znalecký posudek

Rektální píštěl je proktologické onemocnění, které postihuje především práceschopné lidi. Stojí za to věnovat pozornost jakýmkoli příznakům nepohodlí, které se vyskytují v anální oblasti. Pokud se na spodním prádle objeví jakýkoli patologický výtok, měli byste okamžitě kontaktovat proktologa.

Včasná léčba může snížit riziko rozvoje komplikací onemocnění (abscesů) a urychlit uzdravení pacienta. Jednou z jednoduchých metod prevence je pečlivá hygiena perianální oblasti.

Nejúčinnější léčbou onemocnění je chirurgický zákrok. Operace se však není třeba bát. Moderní metody minimálně invazivní excize píštělí nebo jejich „lepení“ zevnitř poskytují dobré výsledky, přičemž okolní tkáně nejsou prakticky zraněny. Během procedury pacient nic necítí. Dodržování doporučení proktologa urychluje zotavení a usnadňuje rychlý návrat k normálnímu životnímu stylu.