Stupně prolapsu dělohy a jejich léčba. Chirurg K. V. Puchkov

Prolaps dělohy je jedno z častých gynekologických onemocnění, které se vyskytuje u žen různého věku a projevuje se posunutím vnitřních pohlavních orgánů pod anatomickou hranici. Pánevní orgány, mezi které kromě dělohy, děložního čípku a pochvy patří také močový měchýř, močová trubice, močovody a konečník, jsou drženy v přirozené poloze pomocí třístupňové fixace. Při oslabení na prvních dvou úrovních dochází k posunu dělohy a poševních stěn a při narušení životaschopnosti cirkulárních svalů a vazů – třetí úrovni – dochází k prolapsu orgánu. V závislosti na stupni posunutí existuje několik stupňů prolapsu dělohy.

1 stupeň

V této fázi se děložní čípek posune více než 1 cm nad úroveň hymenálního prstence. Příznaky 1. stupně prolapsu dělohy jsou málo: v pochvě je cítit cizí těleso, zvláště zesilující při chůzi, sezení nebo při fyzické aktivitě. Je také možné, že se mohou objevit mírné nepohodlí nebo tíha v podbřišku, kterým žena často nepřikládá důležitost. Navíc pocit nepohodlí, který se zvyšuje ke konci dne, po odpočinku zmizí.

2 stupeň

Při prolapsu dělohy 2. stupně se děložní hrdlo a poševní stěny posunou do vzdálenosti méně než 1 cm nad a ne více než 1 cm pod úroveň poševního otvoru. V této fázi se mohou objevit docela nápadné příznaky:

• objevují se bolestivé pocity tahání, lokalizované v podbřišku, které mohou vyzařovat do dolní části zad;
• bolest se objevuje během pohlavního styku;
• Začínají se tvořit známky močové dysfunkce, je častější, objevují se falešná nutkání a rozvíjí se močová inkontinence.

3 stupeň

Cervix a poševní stěny jsou posunuty pod 1 cm od úrovně poševního otvoru, ale méně než 2 cm od celkové délky pochvy. Vzhledem k tomu, že pánevní orgány jsou úzce propojeny, dochází při oslabení vazivového aparátu, který je drží v jejich anatomické poloze, také k jejich posunutí.

• Při prolapsu přední stěny pochvy vzniká vlastním vnitřním tlakem v močovém měchýři cystokéla, cystokéla se jen zesiluje a vzniká začarovaný kruh; Bez chirurgického zákroku není možné situaci napravit.
• Při prolapsu zadní stěny pochvy vzniká rektokéla – posun a prolaps konečníku v pochvě a objevují se proktologické komplikace: nekontrolovaný průchod plynů a stolice, zácpa. Zadržování stolice způsobuje zvýšení nitrobřišního tlaku – jeden z hlavních faktorů rozvoje prolapsu, který vede ke zhoršení stavu a progresi rektokély.

Příznaky se 3 stupni prolapsu dělohy jsou výraznější, mohou se objevit intenzivní bolesti břicha v důsledku napětí mezenteria nebo při akutní retenci moči. Pokud jsou dřívější stadia prolapsu dělohy charakterizována močovou inkontinencí, pak v pozdějším stadiu dochází často k poruchám močení obstrukčním způsobem až ke stagnaci nebo akutní retenci moči, kdy dochází ke stlačení nebo zalomení uretry. Stagnace moči a vezikoureterální reflux může způsobit rozvoj hydronefrózy, hydroureteronefrózy a tvorbu kamenů v močových orgánech.

V důsledku zhoršeného krevního oběhu v břišní dutině a pánvi se rozvíjejí stagnační procesy, objevují se křečové žíly dolních končetin a pánve.

V případě neúplného prolapsu dělohy je celá poševní dutina vyplněna dělohou. Zeírání genitální štěrbiny, kontakt vyhřezlé tkáně se spodním prádlem, špatná cirkulace – to vše přispívá k přidání infekce. Na sliznici se často objevují eroze, vředy apod.

4 stupeň

V této fázi je možný úplný prolaps dělohy, která se stejně jako „obrácené“ poševní stěny nachází mimo poševní otvor. V tomto stavu je vysoké riziko akutní retence moči. Žena zažívá neustálé nepohodlí při sezení, pohybu a může se objevit silná bolest. V této situaci je nutná pomoc chirurga.

terapie

Jedním z hlavních důvodů pro vznik genitálního prolapsu jsou vlastnosti pojivové tkáně spojené s porušením její síly, což vede k nadměrné roztažnosti vazivového aparátu, který drží dělohu v její přirozené poloze. Určitou roli hraje také hormonální nerovnováha – pokles hladiny estrogenu. V některých případech může být v počáteční fázi prolapsu dělohy předepsána hormonální léčba a Kegelova cvičení, jejichž účelem je posílení struktur pojivové tkáně. K odstranění příčin prolapsu mohou být také předepsány léky: normalizace trávení, antitusika atd. Ženám s nadváhou se doporučuje zhubnout a vzdát se sedavého způsobu života.

Mezi metody konzervativní terapie patří také gynekologická masáž, jejímž účelem je posílení vazivového aparátu. Konzervativní léčba však může být účinná pouze v počáteční fázi prolapsu genitálu s prolapsem dělohy stupně 2 a více, vyléčení lze dosáhnout pouze chirurgickým zákrokem. Navíc speciální cvičení pro pokročilá stádia prolapsu mohou stav jen zhoršit.

Kdy se doporučuje operace?

Pokud je konzervativní terapie neúspěšná u 2. stupně, stejně jako u 3.-4. stupně prolapsu dělohy a poševních stěn, nebo se vyvinou komplikace, lze prolaps eliminovat pouze chirurgicky. Konzervativní terapie je zaměřena na zmírnění stavu, prevenci komplikací a používá se také při přípravě na operaci a jako rehabilitace v pooperačním období. Je třeba vzít v úvahu, že onemocnění má tendenci neustále progredovat a při absenci adekvátní léčby jsou komplikace nevyhnutelné.

Léčba

Operační program zahrnuje operaci sestávající ze dvou etap, jejímž účelem je fixace dělohy (promontofixace) a náprava vznikajících funkčních poruch močení a defekace. Existují desítky různých technik, většinou na mnoha klinikách se laparoskopická sacrovaginopexe provádí pomocí síťkového implantátu, který se fixuje kromě děložního čípku podél přední a zadní stěny pochvy, nicméně korekce vstupu do pochvy a redukce objemu pochvy při jejím přetažení se neprovádějí. Technika navíc zahrnuje masivní oddělování tkáně v chirurgické oblasti s následnou tvorbou hrubé jizvy podél pochvy, což je nepřirozené – pochva je orgán, který se může natahovat i stahovat a přizpůsobovat se velikosti genitálií. sexuálního partnera, když je síťka připevněna ke stěnám pochvy, je tato funkce narušena. Tento přístup vede k rozvoji komplikací v budoucnu (eroze, infekce v místě fixace atd.), zvláště pokud je žena mladá a sexuálně aktivní. Chirurgové často provádějí hysterektomii – odstranění dělohy, ačkoli prolaps je způsoben dysfunkcí vazů, které z různých důvodů nemohou udržet orgány v jejich přirozené poloze a odstranění dělohy nemůže problém vyřešit.

Při provádění druhé etapy plastické chirurgie pochvy a svalů pánevního dna pomocí vlastních tkání je možné dosáhnout efektu nejen v úpravě funkce orgánů odpovědných za podporu života těla (obnovení močení a vyprazdňování ), ale také při úpravě pochvy a jejího vstupu k obnovení normálního sexuálního života. Díky absenci síťky nehrozí rozvoj síťových komplikací (infekce, eroze). Ale při použití této techniky v izolaci nedochází ke spolehlivé fixaci dělohy v požadované poloze – vazy držící dělohu nejsou zapojeny do operace – v důsledku toho je vysoká pravděpodobnost relapsu v budoucnu. Kromě toho je korekce prolapsu pouze prostřednictvím vaginálního přístupu ve většině případů doprovázena odstraněním dělohy. Pokud je takový přístup možný u starších pacientů (zejména těch, kteří nejsou sexuálně aktivní) s kontraindikací celkové anestezie, pak u mladších žen taková operace není vhodná.

Můj přístup k léčbě prolapsu dělohy

Léčím pacienty s genitálním prolapsem více než 25 let a vyvinul jsem techniku, která nemá výše uvedené nevýhody. Použití této techniky umožňuje spolehlivě fixovat posunuté pánevní orgány a obnovit normální fungování reprodukčního systému a přilehlých orgánů. Hovoříme o laparoskopické promontofixaci s vaginální plastickou operací pomocí vlastních tkání (kolpoperineolevatoplastika). Provoz pomocí této metody, na kterou byl vydán patent Ruské federace č. 2015126579, je bezpečný a spolehlivý.

Operace probíhá simultánně: ve fázi laparoskopie se sešijí a fixují uterosakrální vazy od děložního čípku k sakrálnímu vazu pomocí síťkového implantátu, následně se provádí vaginoplastika a perineolevatoplastika vaginálním přístupem pomocí vlastních tkání.

V tomto případě je implantát z měkké síťoviny instalován mimo poševní stěny, pokrytý vlastními tkáněmi, protetizací oslabených vazů a obnovením dvou ze tří fyziologických úrovní fixace nezpůsobuje komplikace. Třetí stupeň fixace se obnovuje při plastické operaci pochvy a hráze pomocí tkání vlastního těla.

U stresové močové inkontinence v důsledku prolapsu je operace doplněna o techniku ​​TVT-O, při které je pomocí speciálního implantátu obnovena funkce moči.

Výhody autorské metodiky

• Výsledkem operace je spolehlivá fixace dělohy (nebo pahýlu děložního hrdla nebo kupole pochvy při předchozích operacích k odstranění těla dělohy a dělohy s děložním hrdlem) v optimálním směru v souladu s přirozeným vektor napětí. Pokud se v budoucnu zvýší nitrobřišní tlak, pravděpodobnost relapsu je prakticky vyloučena.
• Riziko pooperačních komplikací spojených s instalací implantátu (vznik erozí, infekcí, flegmon, abscesů atd.) nepřesahuje 0,1 % (při použití technik Prolift, Elevate atd. toto číslo dosahuje 30 %).
• Díky použití high-tech zařízení je prakticky eliminováno riziko intraoperačních komplikací.
• Po uzdravení lze sexuální aktivitu provozovat bez omezení (na rozdíl od jiných metod).
• Je možné zachovat dělohu (pokud neexistují indikace pro její odstranění) a plánovat těhotenství v budoucnu.
• Vzhledem k použití laparoskopického a poševního přístupu – nízkotraumatických technik – trvá rekonvalescence asi dva týdny, hospitalizace nepřesáhne tři dny.

Díky využití laparoskopického přístupu je možné provádět souběžné operace: odstranění více nemocí najednou, které vyžadují chirurgické ošetření, během jedné anestezie. Žena, která má např. myomy, cysty, adenomyózu, kýlu atd., má tedy možnost při léčbě genitálního výhřezu eliminovat i tato onemocnění, bez ohledu na jeho stupeň.

Prolaps dělohy nenastává náhle, nástup patologických změn lze zjistit při pravidelných preventivních prohlídkách. Kromě toho je asymptomatický průběh v počáteční fázi nutně nahrazen jasným klinickým obrazem. Po kontaktování specialisty s výskytem prvních varovných příznaků (často se to stává po prvním vaginálním porodu) vystačíte buď s konzervativní léčbou, nebo s nízkotraumatickou operací s rychlou rekonvalescencí.

Pokud máte nějaké příznaky, kontaktujte mě prosím způsobem, který je pro vás vhodný. Pro každého pacienta vybírám léčbu s ohledem na existující poruchy a podrobně vysvětluji, proč doporučuji tu či onu léčebnou metodu. Při absenci indikací k chirurgické léčbě předepisuji konzervativní terapii. Pokud je operace nevyhnutelná, dávám vždy přednost nízkotraumatickým metodám. Měli byste také vědět, že odstranění dělohy, a to ani v pozdní fázi, není předpokladem pro zotavení. Vždy se snažím o operaci, která šetří prsa, pokud je to možné. Většině mých pacientů se podařilo orgán zachránit. Některé ženy, které ke mně přišly po neúčinné léčbě v jiných ambulancích, mohly konečně na prolaps zapomenout.

Technika, kterou jsem vyvinul v roce 1997, byla oceněna diplomem Asociace koloproktologů Ruska jako nejlepší práce v léčbě prolapsu pánevních orgánů. Léčím pacienty řadu let. Výsledky léčby prolapsu jsou shrnuty v monografiích a vědeckých publikacích, které jsou publikovány v recenzovaných odborných publikacích: domácích i zahraničních.

Více informací na téma prolaps genitálií:

Podívejte se na video operací, které provedl profesor K.V. Můžete navštívit webovou stránku „Video operací nejlepších chirurgů na světě“.