Ultrazvuková diagnostika krátkodobého těhotenství

V časném těhotenství se provádí ultrazvuk k identifikaci životaschopného embrya v dutině děložní, potvrzení gestačního věku, vyloučení patologie embrya nebo identifikování normálních variant, jako je vícečetná těhotenství.

Počáteční známkou těhotenství je ztluštění endometria, ale ultrazvuk neříká, co přesně toto ztluštění způsobuje.

Pomocí transvaginálního snímače s vysokým rozlišením je v děložní dutině 1 týdny a 4 dny po poslední menstruaci během pravidelného menstruačního cyklu vizualizován gestační váček o průměru 2 mm.

Pokud se menstruace opozdí o 5-7 dní a více (gestační věk je 5 týdnů), mělo by být v děložní dutině jasně viditelné oplodněné vajíčko o průměru 6 mm. Má zřetelný kulatý tvar s nevýrazným světlým lemem po obvodu (hyperechogenní lem – chorion). V tomto případě je hladina beta-hCG v krvi 1000-1500 IU/l (viz Co je hCG?). Když je hladina hCG vyšší než 1500 IU/l, mělo by být oplodněné vajíčko v dutině děložní jasně vizualizováno.

Při nižší hladině hCG nemusí být oplodněné vajíčko v děložní dutině detekováno transvaginální echografií. Při transabdominálním vyšetření je detekce oplodněného vajíčka v dutině děložní možná při hladině beta-hCG 3000-5000 IU/l.

Obr Děložní těhotenství 4-5 týdnů. Transabdominální skenování.

DŮLEŽITÉ: Gestační věk nelze přesně určit podle velikosti oplodněného vajíčka. Mnoho tabulek na internetu s velikostí oplozeného vajíčka určuje období velmi přibližně (viz tabulka níže).

Zhruba od 5,5 týdne začíná transvaginální ultrazvuk zobrazovat ve fetálním vajíčku extraembryonální strukturu – žloutkový váček (angl. yolk sac). Současně je hladina beta-hCG v průměru přibližně 7200 IU/l (viz normy hCG během těhotenství).

Vzhledem k tomu, že žloutkový váček je součástí embryonálních struktur, jeho detekce umožňuje odlišit oplodněné vajíčko od prostého nahromadění tekutiny v děložní dutině mezi vrstvami endometria a ve většině případů umožňuje vyloučit mimoděložní těhotenství. Výskyt mimoděložního těhotenství je 1–2 na 2000–3000 těhotenství. Jeho riziko se zvyšuje s použitím technologií asistované reprodukce (ART). Podezření na mimoděložní těhotenství je nutné, když je hladina hCG vyšší než 1500 IU/l a oplodněné vajíčko není detekováno v dutině děložní.

Obr Těhotenství 5,5 týdne. Je identifikován žloutkový váček. Transvaginální skenování.

Od 6. týdne těhotenství (někdy i o něco dříve) lze v oplodněném vajíčku identifikovat embryo dlouhé asi 3 mm. Od stejného období dokáže většina ultrazvukových přístrojů detekovat srdeční tep embrya. Pokud není srdeční tep detekován nebo je nejasný, když je délka embrya (CTE) 5 mm, je indikováno opakované ultrazvukové vyšetření po týdnu. Absence srdeční aktivity v této fázi nemusí být nutně známkou fetální tísně nebo nevyvíjejícího se těhotenství.

Číselné hodnoty srdeční frekvence u embrya během nekomplikovaného těhotenství se postupně zvyšují ze 110-130 tepů/min v 6-8 týdnech těhotenství na 180 tepů/min v 9-10 týdnech.

Délka embrya se měří od hlavy ke konci ocasu a v angličtině se označuje pod pojmem CTP (coccygeal-parietal size). literatura – CRL (Crown-Rump Length). Je třeba poznamenat, že kostrč-parietální velikost embrya méně podléhá individuálním výkyvům než průměrný vnitřní průměr vajíčka, a proto jeho použití ke stanovení gestačního věku poskytuje lepší výsledky. Chyba obvykle nepřesahuje ±3 dny. Při jasné vizualizaci embrya se gestační věk určuje v závislosti na jeho délce, a nikoli na velikosti průměrného vnitřního průměru vajíčka (SVD).

Pro správné měření kokcygeálně-parietální velikosti embrya je nutná jeho jasná vizualizace. V tomto případě bychom se měli snažit změřit maximální délku embrya od jeho hlavového konce po ocasní kost.

Během normálního těhotenství se průměr vajíčka zvyšuje o 1 mm za den. Nižší tempo růstu je špatným prognostickým znamením. V období těhotenství 6-7 týdnů by měl být průměr vajíčka asi 30 mm.

Tabulka 1. Závislost gestačního věku na průměrném vnitřním průměru vajíčka (Dv), M. N. Skvortsová, M. V. Medveděv.

Tabulka 2. Normální hodnoty kokcygeálně-parietální velikosti (CPR) v závislosti na gestačním věku (celé týdny + dny), údaje v milimetrech, spodní hranice je 5. percentil, horní hranice je 95. percentil.

Je třeba zdůraznit, že určení gestačního věku podle délky CTE je nejlepší provést před 12. týdnem těhotenství. Později by se mělo použít měření biparietálního průměru, obvodu hlavy a břicha.

Obr Těhotenství 12 týdnů 3 dny.

Motorická aktivita embrya je stanovena po 7 týdnech těhotenství. Zpočátku jsou tyto pohyby velmi slabé a izolované, při vyšetření sotva patrné. Poté, když je možná diferenciace na hlavu a pánevní konce embrya, pohyby připomínají flexi a extenzi trupu, pak se objevují samostatné pohyby končetin. Vzhledem k tomu, že epizody motorické aktivity embrya jsou velmi krátké a počítají se v sekundách a období motorického klidu mohou být časově významné, je záznam srdeční aktivity embrya nepochybně důležitějším kritériem pro hodnocení jeho vitální aktivity.

Diagnóza anembryonie (prázdné oplozené vajíčko) se předpokládá, pokud u oplozeného vajíčka o velikosti 20 mm není zjištěn žloutkový váček. Nebo pokud oplodněné vajíčko o průměru větším než 25 mm se žloutkovým váčkem neobsahuje embryo. A také když je velikost žloutkového váčku 10 mm nebo více. V každém případě, pokud je podezření na anembryonii, všechna získaná data by měla být interpretována ve prospěch těhotenství a studie by se měla opakovat po 7 dnech.

Diagnóza nevyvíjejícího se těhotenství by neměla být stanovena, pokud je na ultrazvuku vajíčko menší než 20 mm. Když je embryo dlouhé 5 mm nebo více, ve většině případů by měl být srdeční tep jasně detekovatelný. Pokud je embryo menší než 5 mm, ultrazvuk by se měl opakovat po týdnu. Pokud při opakovaném vyšetření o týden později při CTE = 5-6 mm není detekována srdeční aktivita, těhotenství není životaschopné. Diagnózu nevyvíjejícího se těhotenství lze potvrdit nesouladem mezi hladinou beta-hCG a echografickými údaji.

Je třeba poznamenat, že normální míra ukončení těhotenství v populaci je 15–20 % všech klinicky diagnostikovaných těhotenství. Pokud však ve skutečnosti započítáme všechna „chemicky“ diagnostikovaná těhotenství, určená hladinou beta-hCG před očekávanou další menstruací, může potratovost dosáhnout až 60 %.

S pozdravem lékař ultrazvukové diagnostiky, Barto Ruslan Aleksandrovich, 2012

Všechna práva vyhrazena®. Citace pouze s písemným souhlasem autora článku.