HEMODIALYZÁ – NEFROXENIE

Hlavní nezávislý nefrolog Moskevského ministerstva zdravotnictví, zástupce hlavního lékaře pro nefrologii Městské klinické nemocnice č. 52, kandidát lékařských věd Oleg KOTENKO se s námi podělí o svou vizi současnosti a budoucnosti nefrologie, úspěchy a problémy v této oblasti medicíny.

– Oleži Nikolajeviči, jaké je hlavní nebezpečí chronického onemocnění ledvin?

– S postupujícím chronickým onemocněním ledvin (CHO) se postupně zvyšují komplikace, které vedou ke kardiovaskulárním onemocněním. Jednou z nich je vaskulární kalcifikace, způsobená tím, že ledviny přestávají odstraňovat přebytečný fosfor z těla. To způsobuje rozvoj sekundární hyperparatyreózy, vede k vyplavování vápníku z kostí, vápník se váže na fosfor a ukládá se na stěnách cév. Cévy ztrácejí elasticitu, získávají vysokou schopnost tvořit krevní sraženiny, což vede ke kardiovaskulární patologii, tj. mrtvici, infarktu, arteriální trombóze, onemocnění velkých periferních cév. Dalším faktorem je, že při selhání ledvin se rozvíjí anémie, stav organismu se zhoršuje: dochází k hypertrofii myokardu levé komory, chronické tkáňové hypoxii a na pozadí selhání ledvin v důsledku anémie se snižuje odolnost vůči infekčním onemocněním. To vše dohromady zkracuje život pacienta s COO.

Problém je ale v tom, že člověk zpravidla ani netuší, že má chronické onemocnění ledvin (CKD). Právě nízká míra detekce CKD, schopnost ledvin „trpět“ a „nehlásit“ ho tělu, vede k tomu, že pacient je v lepším případě převezen na jednotku intenzivní péče v závažném stavu a v nejhorším případě se na jednotku intenzivní péče nedožije.

Když je pacient přijat na jednotku intenzivní péče, je patrný celý obraz urémie. Naordinujeme dialýzu, provedeme transplantaci ledviny, ale všechny těžké následky urémie, která poškodila jeho mozek, srdce, plíce, kosti, játra, mu zůstanou. Samozřejmě můžeme zlepšit laboratorní ukazatele, neutralizovat následky léky. Přesto však naším hlavním úkolem není poskytovat lidem dialýzu, ale předcházet rozvoji chronického onemocnění ledvin, tedy vytvářet podmínky, aby se člověk o své nemoci včas dozvěděl, neskončil na jednotce intenzivní péče a v normálním stavu zahájil substituční léčbu ledvin.

– Je dnes možné vytvořit podmínky, o kterých mluvíte?

– Jistě. Podstatou inovace je zpřístupnění nefrologické péče. Musíme si ale uvědomit, že dostupnost neznamená „nefrolog v každé klinice“. To znamená, že nejde o kvantitu, ale o kvalitu, což znamená změnu struktury služby. To je to, co nyní děláme v Moskvě. Všichni nefrologové budou soustředěni ve čtyřech nefrologických centrech, která budou pracovat jak v nemocnici, tak i v ambulantním prostředí. Po propuštění bude pacient sledován stejným nefrologem, který ho v nemocnici léčil. Tímto způsobem dosáhneme personalizace léčby pacientů v rámci naší služby.

V loňském roce všechna zdravotnická zařízení v hlavním městě úspěšně provedla 383 transplantací ledvin.

– Takže v poliklinikách není potřeba úzkých specialistů? A kdo se pak bude podílet na identifikaci nefrologické patologie?

– Víte, stalo se, že až donedávna měly některé kliniky nefrologa a drtivou většinu jeho pacientů tvořili pacienti s pyelonefritidou – patologií, která není v podstatě nefrologická. Nefrolog na klinice zpravidla nemá moderní techniky, nepracuje s těžkými pacienty, ale spíše hraje roli „regulátora“. Řekněme, že k němu přijde pacient s vysokou hladinou bílkovin v moči nebo s renálním selháním s hladinou kreatininu 400–500. Nefrolog nebude trávit mnoho času řešením věcí a takového pacienta pošle do nemocnice. A proč takového nefrologa potřebujeme?

Věříme, že takovou práci může vykonávat praktický lékař. Ano, potřebuje k tomu nástroj. Správný, jasný a srozumitelný algoritmus, podle kterého může rozhodnout o odeslání pacienta do nefrologického centra k dalšímu vyšetření a léčbě. A takové algoritmy byly vytvořeny, jasně uvádějí pouze dva ukazatele: celkový test moči (na přítomnost bílkovin) a kreatinin v krevní plazmě. Pro případy, kdy pacient nepotřebuje neodkladnou hospitalizaci, ale praktický lékař má stále určité pochybnosti, byly vyvinuty další metody vyšetření v ambulantní fázi.

Víme, že hlavním měřítkem chronického onemocnění ledvin, určujícím stadium onemocnění (celkem jich je pět), je rychlost glomerulární filtrace (GFR). Vypočítává se na základě hladiny kreatininu v krevní plazmě, věku a pohlaví pacienta. Tento vzorec bude obsažen v léčebných standardech (v systému EMIAS). A pokud je GFR nižší než 45 ml/min, bude pacient určitě odeslán k nefrologovi, protože při rychlosti pod 45 ml/min se rozvíjejí ty závažné komplikace, které jsem zmínil výše: hyperfosfatémie, anémie, intoxikace v důsledku hromadění dusíkatých odpadních látek.

– To znamená, že pacient, kterého praktický lékař odešle do nefrologického centra, skončí v rukou odborníka.– nefrolog. Co bude dál?

– Po přijetí takového pacienta nefrolog začne používat speciální léčebné metody. V první řadě je úkolem co nejvíce oddálit dobu, kdy bude dialýza nutná, protože i ty nejhorší ledviny, dokud fungují, jsou lepší než ta nejlepší dialýza. To znamená, že je nutné zajistit všechny funkce trpících ledvin přidáním léků, vytvořením individuální diety, což je také velmi důležité, aby se pacient cítil dobře a mohl i nadále pracovat.

Pokud selhání ledvin postupuje a glomerulární filtrace pacienta se blíží 20 ml/min, musí být připraven na dialýzu. Pacient je hospitalizován na jeden den, aby se vytvořil přístup (může se jednat o arteriovenózní píštěl, katétr v centrální žíle nebo cévní protézu), a pokud je nutné zahájit hemodialýzu (glomerulární filtrace pod 15 ml/min), je pacient, již připravený na zákrok, neprodleně přijat do dialyzačního centra.

Díky tomuto schématu je maximálně vyloučen těžký stav, kdy je pacient převezen z polikliniky na jednotku intenzivní péče. V novém paradigmatu začíná záchrana života pacienta mnohem dříve a nejenže je zachraňován jeho život, ale je zachraňována jeho kvalita života.

V novém paradigmatu začíná záchrana pacientova života mnohem dříve a nejenže je zachraňován jeho život, ale je zachraňována jeho kvalita života, protože pacient je neustále pod dohledem nefrologa.

– Tímto způsobem ale zvyšujeme pracovní zátěž praktického lékaře, který je už tak přetížený a omezený nechvalně známými „15 minutami na schůzku“.

– Nesouhlasím. Dříve pacienta ošetřoval nefrolog a po propuštění byl pod dohledem praktického lékaře. Byl s ním lékař spokojený? Samozřejmě že ne. Nyní všichni pacienti se závažnou patologií ledvin zůstávají pod dohledem vysoce kvalifikovaného nefrologa ve specializovaném centru a chodí k němu na konzultace. Samozřejmě existuje nespokojenost s tím, že cesta k nefrologovi je nyní dlouhá. Ale věřte mi, strávit hodinu navíc cestou, ale dostat se k dobrému specialistovi je lepší než navštívit nespecializovaného lékaře, i když je blízko domova.

– Dnes mají lékaři i pacienti k dispozici dva typy dialýzy – hemodialýzu a peritoneální dialýzu. Existují v této oblasti nějaké inovace?

– Víme, že peritoneální dialýza je pro pacienta mnohem lepší a pohodlnější, především proto, že mu umožňuje udržet si kvalitu života, ale bohužel není vhodná pro každého; existuje řada zdravotních kontraindikací.

Dovolte mi připomenout, že při peritoneální dialýze hraje roli umělé membrány pacientova vlastní pobřišnice. Do břišní dutiny se zavede katétr, jím se přivádějí speciální roztoky a poté se roztok s odpadními produkty, které se do něj dostaly, vylije stejným katétrem. Ale! O peritoneální dialýzu může požádat pouze pacient se zdravou pobřišnicí. Pokud osoba již dříve podstoupila operace v břišní dutině nebo pánvi, pak pobřišnice nebude schopna fungovat jako membrána. Dalším omezením je, že pokud je osoba velké postavy, musí se procedury provádět častěji (4–5krát denně po dobu 15–20 minut) a musí se do ní vlévat velké objemy tekutin. To značně omezovalo lidi, kteří pracují mimo domov. Dokud nebyl vyvinut nový typ peritoneální dialýzy – automatizovaná peritoneální dialýza.

– Co ho dělá inovativním?

– Přístroj vypadá jako kufr, který si můžete vzít s sebou. V noci se přístroj umístí vedle postele, na něj se položí pětilitrový vak s roztokem, pacient vak připojí k silikonové elastické hadici, která neruší spánek. V noci je pacient ošetřován a přes den pracuje. Přístroj (říkám mu hybrid počítače a elektronické váhy) automaticky reguluje přívod čisticího roztoku. Počet infekčních komplikací v automatizovaných peritoneálních dialýzách je výrazně nižší.

– A to je vše.– Za nejúčinnější metodu léčby se považuje radikální metoda, tedy transplantace ledvin. Koneckonců, pacient po transplantaci se od zdravého člověka příliš neliší. Je známo, že v Rusku se transplantace ledvin obecně stala rutinní operací. Problém nedostatku dárcovských orgánů je však velmi naléhavý. Co se v této oblasti dělá v Moskvě?

– Tento problém se postupně řeší a v roce 2019 se díky správné organizaci práce jednotek intenzivní péče počet transplantací ledvin zvýšil jedenapůlkrát. Hlavním úkolem jednotek intenzivní péče je včasná a přesná diagnostika mozkové smrti. K tomu musí být všechny jednotky intenzivní péče vybaveny odpovídajícím vybavením. V Moskvě byl tento problém vyřešen. Hlavní město proto zaujímá v oblasti dárcovství přední postavení v Rusku. Všechna zdravotnická zařízení hlavního města v loňském roce úspěšně provedla 383 transplantací ledvin.

V novém paradigmatu začíná záchrana pacientova života mnohem dříve a nejenže je zachraňován jeho život, ale je zachraňována jeho kvalita života, protože pacient je neustále pod dohledem nefrologa.

– V Moskvě neexistuje čekací listina na transplantaci ledviny?

– Máme čekací listinu, není to úplně fronta. A za poslední rok se čekací listina zkrátila téměř na polovinu. Je tu ale jedna zvláštnost: mnoho pacientů na hemodialýze se na čekací listinu nechce přihlásit. Lidé žijí na hemodialýze dlouho, někteří z nich se domnívají, že na „svou“ ledvinu čekat nelze, a být na čekací listině s sebou nese určité povinnosti, vyžaduje další „pohyby“ – pravidelné prohlídky a pravidelné testování. A pacienti odmítají čekat, transplantaci považují za nesmysl, „rezignují“ na nutnost dialýzy.
Proto musíme obnovit důvěru pacienta, aby pacient, který byl zařazen na hemodialýzu, neměl pochybnosti o tom, že bude přijat k transplantaci, a pochopil, že není na čekací listině nadarmo. I tento úkol jsme si stanovili.

– Co je nového ve farmakoterapii nefrologických patologií?

– Opakuji, že nefrologické patologie často vznikají jako komplikace řady onemocnění. Jednou z nozologií, u kterých trpí ledviny, je vaskulitida. Často jsou diagnostikovány u mladých lidí a vyznačují se poškozením různých orgánů, včetně progresivního selhání ledvin. Vaskulitida se léčila a stále se léčí velkými dávkami kortikosteroidů a cytostatik, což je plné závažných vedlejších účinků. Nedávno jsme získali oficiální právo používat v terapii těchto pacientů inovativní léky – monoklonální protilátky. Tyto léky předepisovali nefrologové již dříve, od roku 2009, ale vyžadovalo se rozhodnutí lékařské komise. Dnes je indikace pro použití v nefrologii oficiálně registrována. Nyní se monoklonální protilátky předepisují jako doplněk k tradiční léčbě kortikosteroidy a cytostatiky, což umožňuje zkrátit dobu trvání a dávky tradičních léků a zlepšit kvalitu života pacientů.

Obecně existují dvě metody náhrady funkce ledvin: hemodialýza a peritoneální dialýza, která využívá síť kapilár v břišní dutině (peritoneální dutině) jako filtr k filtrování krve namísto dialyzačního přístroje. Volba vhodné metody však závisí na celkovém zdravotním stavu pacienta a pokynech jeho lékaře.

Hemodialýza je revoluční a život zachraňující metoda nahrazující funkci ledvin pomocí dialyzačního přístroje, který nahrazuje velmi důležitý proces v těle, když ho tělo nedokáže samo. Dialýza se provádí pomocí dialyzačního přístroje, filtru a speciálního tekutého roztoku.

Při práci ledviny filtrují krev, odstraňují odpadní látky a přebytečnou tekutinu z potravy a tekutin konzumovaných během dne a přeměňují tyto látky na moč, která se vylučuje z těla. V případech, kdy jsou však ledviny nebo ledviny pacienta (v případech, kdy má pacient pouze jednu ledvinu) velmi omezené v důsledku závažného onemocnění ledvin (selhání), je však nutná dialýza, která uměle provede proces, který by ledviny normálně prováděly.

Kdy je dialýza potřeba?

Pokud vaše ledviny nefungují správně – například pokud máte pokročilé chronické onemocnění ledvin (selhání ledvin) – vaše krev nemusí být správně filtrována, což může vést k hromadění škodlivých látek a tekutin v krvi na hladiny, které jsou pro vaše tělo nebezpečné. Ve skutečnosti, pokud se selhání ledvin neléčí dostatečně dlouho, může způsobit řadu nepříjemných příznaků – neustálou nevolnost a zvracení, únavu, otoky, kožní léze – a nakonec může být fatální.

Cílem dialýzy je proto nahradit nedostatečnou funkci ledvin a filtrovat nežádoucí látky a tekutiny z krve, čímž se zabrání zhoršení zdravotního stavu. Dialýza se obvykle zahajuje, když se objeví první příznaky nebo pokud laboratorní testy prokáží toxické hladiny odpadních produktů v krvi. Kdy zahájit dialýzu, závisí na mnoha faktorech, včetně:

• srdeční funkce
• věku
• úroveň mobility
• celkové zdraví
• výsledky laboratorních testů
• jak jste odhodláni dodržovat svůj léčebný režim, protože i když vám dialýza může pomoci cítit se lépe a žít déle, zabere vám hodně času.

Váš poskytovatel zdravotní péče vám poradí, kdy zahájit léčbu a jaký typ dialýzy nebo náhrady ledvin by mohl být pro vaši situaci ideální. Dialýza je celosvětově nejběžnější léčbou pacientů se selháním ledvin. Odhaduje se, že více než 1 milion pacientů na celém světě je udržováno naživu dialýzou a bez této léčby by jejich život skončil selháním ledvin do 2 týdnů.

Jak se provádí dialýza?

Jak již bylo zmíněno výše, existují dvě různé metody náhrady ledvin, ačkoli mají společný cíl a účinek; postup pro dosažení krevní clearance se mírně liší a závisí na celkovém zdravotním stavu a kondici pacienta.

HEMODIALYZÁ

„Dialýza je nejběžnější formou náhrady ledvin a ta, o které je většina lidí informována. Během zákroku se vytvoří arteriovenózní spojení (píštěl) mezi tepnou a žílou, a to buď zavedením dialyzačního štěpu (AVG), nebo zavedením hemodialyzačního katétru (CVC) do velké žíly v těle (jugulární, podklíčkové, femorální).“

Výše uvedené cévní přístupy umožňují připojení k dialyzačnímu přístroji pomocí biokompatibilních syntetických hadiček („dialyzačních linek“) ve dvou bodech – „tepně“ a „žíle“. Krev prochází „tepnou“ do přístroje, který je vybaven speciálním filtrem pro její čištění, a poté se filtrovaná vrací zpět přes „žílu“.

V dialyzačních centrech se tento postup obvykle provádí 3 dny v týdnu a každé sezení trvá přibližně 4 hodiny.

Peritoneální dialýza

Peritoneální dialýza využívá peritoneum (vnitřní výstelku břišní dutiny) jako filtr. Stejně jako ledviny obsahuje peritoneum tisíce drobných krevních cév, což z něj činí užitečné filtrační zařízení. Před zahájením léčby se obvykle provede laparoskopický řez poblíž pupku a tímto řezem se do břišní dutiny (dutiny peritonea) zavede tenká trubice zvaná katétr, která se tam trvale ponechá. Katétr odsaje roztok pro peritoneální dialýzu z vaku umístěného v oblasti břicha.

Tato speciální tekutina je léčivý roztok, který obsahuje osmotické činidlo (dextrózu nebo jiné) a další přísady, které absorbují škodlivé látky a přebytečnou tekutinu z těla. Tekutina se pumpuje do peritoneální dutiny katétrem a jak krev prochází cévami, je čištěna od škodlivých látek a přebytečné tekutiny. Použitá tekutina se poté odvede do odtokového vaku a po několika hodinách se nahradí čerstvou tekutinou, což je proces nazývaný „výměna“. Výměna tekutin trvá přibližně 30–40 minut a obvykle vyžaduje opakování asi 4krát denně. Pokud dáváte přednost a je to proveditelné, lze tento proces provést i přístrojem přes noc, zatímco spíte.

• HEMODIALYZÁ
• Peritoneální dialýza

JAK MĚŘIT ÚČINNOST DIALÝZY?

Aby byla zajištěna účinnost postupu, provádějí se před a po dialýze krevní testy, které měří množství močoviny v krvi. Dva klíčové ukazatele, které lékaři používají k posouzení dostatečnosti dialýzy, jsou Kt/V a URR. Kt/V je nejpřesnějším ukazatelem dostatečnosti dialýzy a v podstatě se jedná o srovnání množství tekutiny „vyčištěné“ od močoviny během každé dialýzy s množstvím tekutiny v těle a zohledňuje také další faktory, jako je úbytek hmotnosti během dialýzy. Poměr Kt/V by měl být v rozmezí 1.2.

URR je výpočet poměru redukce močoviny a vypočítává se odběrem krve před a po dialýze a následným porovnáním procentuálního zastoupení močoviny v obou výsledcích. Požadované snížení močoviny po dialýze by mělo být přibližně 65 %. Pokud výsledky těchto testů ukážou, že dialýza není dostatečná, měl by lékař zkontrolovat, zda přístroj a filtr fungují správně, zkontrolovat dobu léčby pacienta nebo vyšetřit jakékoli problémy, které mohly nastat po zavedení arteriovenózního katétru.

Kromě výše zmíněných jasných ukazatelů lze kvalitu dialýzy posoudit nejen podle změny krevního tlaku pacienta, ale také podle výsledků laboratorních testů, které nám ukazují obsah draslíku, kreatininu, fosforu a albuminu v krvi. Pokud jsou všechny výše uvedené prvky na dobré úrovni, pak dialýza funguje efektivně.