Stupin V. A, Siluyanov S. V. Narušení sekreční funkce žaludku při vředové chorobě // Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Proctology. – 1997. – č. 4. – str. 23–28.

Práce analyzuje výsledky studie žaludeční sekrece pomocí pH-metrie u 480 pacientů, z nichž u 356 byl diagnostikován žaludeční vřed nebo vřed dvanáctníku. Zobrazují se různé typy poruch sekreční funkce žaludku v závislosti na lokalizaci vředu v obdobích exacerbace a remise onemocnění, s komplikacemi a nekomplikovaným průběhem. Byly identifikovány charakteristické rysy působení hlavních protivředových léků na tvorbu kyseliny v žaludku. Nutnost široké implementace funkčních metod používaných v gastroenterologii pro výběr individuálního farmakoterapeutického režimu s využitím moderních léků je opodstatněná.

Klíčová slova: žaludeční vřed a duodenální vřed, žaludeční sekrece, pH-metrie.

Problém léčby žaludečního a duodenálního vředu zůstává aktuální i přes dlouhé období studia různých aspektů etiologie a patogeneze onemocnění [4, 8, 9]. Je známo, že bez ohledu na důvody pro výskyt trofických změn v žaludeční sliznici má v mechanismech vývoje vředů velký význam porušení poměru faktorů agrese a obrany. Agresivní faktory v obsahu žaludku a dvanáctníku zahrnují kyselinu chlorovodíkovou, pepsin, žlučové kyseliny a isolecitiny. Faktory, které chrání sliznici, jsou sekrece hlenu, prokrvení sliznice, rychlost regenerace epitelu, lokální syntéza prostaglandinů aj. [2, 4, 6, 7].

V moderní klinické diagnostice vředové choroby a jejích komplikací jsou široce používány metody morfologického hodnocení povahy patologie, stanovení lokalizace vředů, jejich velikosti, hloubky poškození žaludeční stěny, histologických změn ve tkáních v oblasti vředu, přítomnosti patogenní mikroflóry. K těmto účelům slouží gastroduodenoskopie a skiaskopie žaludku a duodena.

Volba léčebné metody u vředové choroby pouze s přihlédnutím k lokalizaci, velikosti vředu a jeho klinickým projevům není vždy patogeneticky opodstatněná, proto je procento relapsů a komplikovaných forem onemocnění tak vysoké. Důležitý význam při volbě adekvátní terapie onemocnění mají v tomto ohledu metody funkční diagnostiky používané v gastroenterologii. Metody studia sekrečních a motoricko-evakuačních funkcí žaludku a duodena jsou široce zaváděny do klinické praxe [1].

V posledních letech se díky aktivní podpoře konzervativní léčby vředové choroby pomocí silných moderních antisekrečních léků N₂— blokátory receptorů parietálních buněk nebo receptorů protonové pumpy studium typů poruch sekrece u různých forem onemocnění má velký význam při výběru adekvátní terapie a sledování její účinnosti.

Cílem naší studie bylo prozkoumat zákonitosti sekrečních poruch u žaludečních a dvanáctníkových vředů a možnosti jejich korekce různými metodami konzervativní či chirurgické léčby.

Oddělení nemocniční chirurgické kliniky se již více než 27 let zabývá problematikou sekrece u vředové choroby. Sekreční funkce žaludku byla studována různými metodami u více než 2000 pacientů s vředovou chorobou a jejími komplikacemi. Od roku 1972 je na klinice široce používána intragastrická pH-metrie. Od roku 1990 využíváme hardwarový komplex vyvinutý společně s JE Istok-Sistema ke studiu sekreční funkce žaludku. “Gastroscan”.

Komplex se skládá z primárních převodníků (kalomelové nebo chloridové sondy se 3 až 5 měřicími elektrodami a vnitřní nebo kožní referenční elektrodou), zesilovače elektrického signálu (samotný pH metr) a záznamové zařízení (osobní počítač typu IBM). Informace získané během studie jsou analyzovány v automatickém nebo uživatelském režimu a ukládány do databáze. Je zde příležitost pro vědeckou a praktickou analýzu těchto informací. Při vyšetření byly v automatickém režimu použity stimulanty žaludeční sekrece pentagastrin nebo histamin. Volný režim byl použit u pacientů s nízkými (méně než 0,5) bazálními hodnotami pH a dekompenzací alkalizace v antru žaludku; Byl proveden atropinový test.

Cílem studie bylo zjistit povahu poruchy tvorby kyselin a jejich neutralizace v mimonutriční a trávicí fázi jejich sekrece u různých forem vředové choroby.

S pomocí komplexu “Gastroscan” Bylo vyšetřeno 480 pacientů, z toho 318 (66,2 %) mužů a 162 (33,8 %) žen. 356 (74,2 %) pacientů mělo peptický vřed a 124 (25,8 %) pacientů nemělo žaludeční nebo dvanáctníkové vředy. Rozdělení pacientů s vředovou chorobou podle věku a pohlaví ukazuje obr. 1. Mezi vyšetřenými byli většinou pacienti v produktivním věku, přičemž muži převažovali ve všech věkových skupinách.

Rýže. 1. Rozdělení pacientů s vředovou chorobou podle věku a pohlaví

Žaludeční vřed se významně liší od duodena patogenetickými mechanismy poruch tvorby kyseliny. V závislosti na roli acido-peptického faktoru při tvorbě vředů je možné identifikovat „pravou“ vředovou chorobu a symptomatickou vředovou chorobu. pH-metrie umožňuje získat údaje o mechanismech poruch sekrece současně v několika funkčně odlišných zónách žaludku a odlišit acido-peptický vřed od symptomatického, což má zásadní význam v léčbě onemocnění.

K identifikaci typů sekrečních poruch u žaludečních vředů jsme použili obecně uznávanou klasifikaci A. Johnsona (1965), rozlišující tři typy vředů: mediogastrické (typ I), kombinované vředy žaludku a dvanáctníku (typ II), prepylorický a pylorický (typ III). Rozdělení vyšetřovaných v závislosti na typu žaludečních vředů ilustruje Obr. 2.

Rýže. 2. Rozdělení pacientů se žaludečním vředem podle typu vředů

Malý počet žaludečních vředů typu II a III v našich pozorováních je spojen s vysokou frekvencí komplikací (krvácení, perforace, stenózy), kdy jsou pacienti operováni z urgentních nebo urgentních indikací.

U 25 (45,5 %) pacientů s mediogastrickým vředem byla zjištěna hypo- a anacidita nalačno a při stimulaci, u 5 (9 %) – normacidita v obou fázích sekrece a u 25 (45,5 %) – hyperacidita.

Agresivním faktorem hypo- a anacidních vředů u 21 subjektů bylo prudké zvýšení produkce kyseliny, vyjádřené v krátkém alkalickém čase (méně než 10 minut). U 12 pacientů byla při stimulaci pozorována dekompenzace alkalizace antra žaludku. U pacientů této skupiny se dosahuje výrazného terapeutického účinku kombinovanými antacidy a M-anticholinergiky. Užívání ranitidinu nebo omeprazolu nezkracuje dobu potřebnou k hojení takových vředů. Příklad pH-gramu s podobnými poruchami sekrece je uveden na Obr. 3.

Rýže. 3. pH-gramy pacienta se žaludečním vředem (bazální studie 30 min, bazální alkalický test 5 min, stimulace pentagastrinem 45 min, alkalický test po stimulaci 2 min).

Ve skupině pacientů s normální sekrecí byla agresivním faktorem zvýšená intenzita tvorby kyseliny na pozadí dekompenzace alkalizace v antrální části žaludku.

Zvláštní pozornost je třeba věnovat pacientům s nízkou sekreční aktivitou a atypickou lokalizací vředů v žaludku. Během léčby jim byly ukázány opakované biopsie vředu k vyloučení malignity. Některé z těchto vředů pravděpodobně nejsou kyselino-peptické.

Všichni pacienti s překyselením vykazovali zvýšenou intenzitu tvorby kyseliny a sub- nebo dekompenzaci alkalizace v antrální části žaludku. Atropinový test byl ve všech případech negativní. V léčbě těchto pacientů byly použity H2 blokátory nebo omeprazol v průměrných terapeutických dávkách. Při studiu sekrece během léčby těmito léky byla zaznamenána inhibice bazální sekrece, ale histamin způsobil hyperacidovou reakci později po podání stimulantu. Tento obraz jsme pozorovali jak 2hodinovou, tak denní pH-metrií. Příklad studie během léčby ranitidinem je na Obr. 4.

Rýže. 4. pH-gramy pacienta se žaludečním vředem při léčbě losecem v dávce 20 mg jednorázově (bazální studie 30 min, histaminová stimulace 45 min, alkalický test po stimulaci 10 min). Je pozorována opožděná odpověď na submaximální stimulaci histaminem.

Pacienti se žaludečním vředem typu 1 tedy potřebují rozumné použití silných antisekrečních léků, H blokátorů₂-receptory nebo protonová pumpa. Použití off-label inhibitorů sekrece při léčbě žaludečních vředů neovlivňuje dobu, kterou trvá jejich zhojení u pacientů s normální nebo sníženou sekrecí. Tyto léky předepisujeme na komplikované vředy, krvácení nebo velké penetrující vředy jako prostředek přípravy k operaci.

U žaludečních vředů typu II a III jsou mechanismy poruch sekrece podobné jako u duodenálních vředů pozorujeme zvýšení sekreční aktivity jak nalačno, tak při stimulaci. U všech vyšetřených jsme zjistili dekompenzaci alkalizace a zvýšenou produkci kyseliny chlorovodíkové při bazální a stimulované sekreci. Konzervativní léčba N₂-blokátory v kombinaci s antacidy vede k hojení vředů, proces jejich zjizvení je však výrazně delší než u vředů I. typu. Kromě toho se při zjizvení velkých vředů pylorického kanálu na pozadí intenzivní léčby tvoří pylorobulbární stenóza nebo hrubá jizvatá deformace této zóny s poruchami motorické evakuace.

Takové morfologické změny v pylorobulbární zóně přispívají ke kontinuálně se opakujícímu průběhu vředové choroby, a to i přes moderní farmakoterapii. V takových případech je dříve nebo později nutné stanovit indikace k operaci. Nejlepší dlouhodobé funkční výsledky chirurgické léčby takových žaludečních vředů jsme dosáhli při provádění resekce Roux-en-Y antra a selektivní vagotomie [5]. Sekreční funkce žaludku po takové operaci je znázorněna na obr. 5. Obr.

Rýže. 5. pH-gramy pacienta 2 roky po Roux-en-Y anrektomii se selektivní vagotomií (bazální studie 30 min, histaminová stimulace 45 min, bez reakce na alkálie po stimulaci). Anacidita nalačno, se stimulací – kyselý gastroezofageální reflux, normacidita, výrazné zvýšení intenzity tvorby kyselin.

U pacientů s vředovou chorobou typu II a III, operovaných z naléhavých indikací pro perforaci nebo krvácení, u kterých se provádí sutura vředu nebo vagotomie s pyloroplastikou, jsou dlouhodobé výsledky horší. To je spojeno s přetrvávajícími nebo narůstajícími projevy motoricko-evakuačních poruch, z nichž nejtypičtější je duodenogastrický reflux.

Sekreční funkce žaludku u vředové choroby duodena byla studována u 243 pacientů rozdělených do dvou skupin – s nekomplikovanými a komplikovanými vředy. V první skupině 200 pacientů bylo 90 % vyšetřeno na pozadí aktivního ulcerativního procesu, potvrzeného gastroskopickými údaji. Komplikace byly pozorovány u 43 pacientů: krvácení u 24, subkompenzovaná nebo dekompenzovaná stenóza u 19.

Charakteristickým znakem poruch sekrece u duodenálních vředů je vysoká bazální a pentagastrinem nebo histaminem stimulovaná hyperacidita. U 75 % vyšetřených byla zjištěna dekompenzace alkalizace v antrální oblasti a u 83 % duodenogastrický reflux (DGR). Intenzita tvorby kyseliny u všech pacientů byla významně vyšší než u žaludečních vředů. Alkalická doba nalačno u duodenálního vředu byla 9±4 min, se stimulací – 5,6±3 min. Při použití atropinového testu 31 subjektů s bazálním pH 2. V podstatě snižují množství žaludeční šťávy, což se projevuje zvýšením alkalického času a snížením frekvence registrace DGR. Příklad atropinového testu je na Obr. 6.

Rýže. 6. pH-gramy pacienta s duodenálním vředem při exacerbaci onemocnění (bazální studie 30 min, bazální alkalická doba 3 min, atropin – 1 ml 0,1% roztoku subkutánně – 45 min, alkalická doba po podání atropinu více než 10 min). Překyselení nalačno, výrazně zvýšená intenzita tvorby kyselin, subkompenzace šupinatění antrálního úseku, výrazný DGR, atropinový test slabě pozitivní, intenzita tvorby kyselin normalizovaná, kompenzace šupinatění v antrálním úseku.

Frekvence a závažnost DGR jsou charakteristicky závislé na aktivitě ulcerativního procesu. Ve skupině pacientů se zhojeným vředem a potlačeným zánětlivým procesem je frekvence registrace DGR výrazně nižší (p<0,05) než u aktivního vředu a gastroduodenitidy.

U 23 pacientů s duodenálním vředem byla provedena pH-metrie při užívání terapeutických dávek H2 blokátorů nebo H+, K+-ATPázových blokátorů. U 21 pacientů tyto léky zcela blokovaly bazální sekreci, při stimulaci však byla pozorována normacidita se zvýšenou tvorbou kyselin a u 50 % z nich byla zaznamenána DGR. Typický příklad sekreční funkce žaludku při léčbě omezem je na Obr. 7.

Rýže. 7. pH-gramy pacienta s duodenálním vředem s aktivním vředem během léčby omeprazolem v dávce 20 mg jednou (bazální studie 30 min, histaminová stimulace 45 min, alkalická doba po stimulaci 5 min). Anacidita nalačno, kompenzace zanášení astrálního úseku, normacidita při stimulaci s opožděnou reakcí na histamin, zvýšená intenzita tvorby kyselin, subkompenzace zanášení v astrálním úseku, výrazné DGR.

Při duodenálním vředu tak dochází k různým poruchám sekreční funkce žaludku, úzce souvisejícím s motilitou a evakuací. V tomto ohledu je nutné použít kombinaci léků z různých skupin k urychlení remise onemocnění a prevenci exacerbací.

Problematika mechanismů inhibice žaludeční sekrece u různých forem vředové choroby je málo prozkoumána. Výraznou hyperaciditu jsme zaznamenali u pacientů s dekompenzovanou pylorobulbární stenózou se zhojeným vředem při užívání blokátorů H2-receptorů. Takové poruchy jsou spojeny s nedostatečnou inhibicí sekreční funkce žaludku během evakuace potravy ošetřené kyselinou chlorovodíkovou přes tenké střevo. U 7 pacientů se stenózou, kteří předtím podstoupili intubaci duodena nebo jejuna pro enterální výživu, jsme místo parenterálních stimulancií zaznamenali pH v žaludku zavedením 100 ml 0,1 N sondou do střeva. kyseliny chlorovodíkové po kapkách a poté 100 ml hydrolyzátu kaseinu. U 4 pacientů způsobilo zavedení kyseliny chlorovodíkové úplnou blokádu tvorby kyseliny v žaludku a hydrolyzát kaseinu opět vedl k hyperacidové reakci. Pacienti v této skupině podstoupili orgánově zachovávající operace – Finneyho pyloroplastiku s vagotomií.

Absence blokády sekrece při podávání kyseliny chlorovodíkové sondou je indikací k resekci žaludku v kombinaci s vagotomií (prováděna u 3 pacientů). Rok po operaci vykazovali všichni pacienti dobré funkční výsledky.

Pro individuální volbu léčebné metody vředové choroby je tedy nutné znát nejen příčiny onemocnění, ale i mechanismy patologického procesu. Důležité informace o nich lze získat pomocí intragastrické pH-metrie, která se stala široce dostupnou díky využití moderních technologií v klinické praxi. Data získaná při studiu funkce žaludku umožnila klinice Ruské státní lékařské univerzity se sídlem v Městské klinické nemocnici č. 15 optimalizovat léčebnou a diagnostickou taktiku pro komplikované a nekomplikované formy vředové choroby.

1. Budník Yu.B. Intragastrická pH-metrie a způsoby, jak zvýšit její informační obsah // Sbírka prací Ruské akademie lékařských věd a Moskevské lékařské akademie pojmenované po. Sechenov. — 1996. — V. 1. — S. 41-42.
2. Vakhrushev Ya.M., Shkatova E.Yu., Naumova N.G. a další Faktory agrese a obrany u obtížně se hojících gastroduodenálních vředů // Sborník prací Ruské akademie lékařských věd a Moskevské lékařské akademie pojmenované po. Sechenov. — 1996. — V. 1.- S. 60-62.
3. Vinichenko A.V., Markov P.V., Uvarov I.B., Rakhman K.M. Sekreční funkce u pacientů se žaludečním vředem před a po resekcích zachovávajících antrum // Sborník příspěvků konference “Gastrický vřed”. — Anapa, 1996.- S. 31-32.
4. Grigoriev P.Ya., Yakovenko E.P. Diagnostika a léčba nemocí trávicího systému. — M.: Medicína. — 1996.- 515 s.
5. Greenberg A.A., Stupin V.A., Dzhitava I.G. Chirurgická léčba žaludečního vředu // Sborník příspěvků konference “Žaludeční vřed”. — Anapa, 1996. — S. 43-44.
6. Uvarov I.B., Vinichenko A.V., Markov P.V. Vlastnosti sekreční a motoricko-evakuační aktivity gastroduodenálního komplexu u pacientů s kombinovanými vředy duodena a žaludku // Sborník příspěvků z konference “Peptický vřed žaludku”. — Anapa, 1996.- S. 163-165.
7. Avgerinos A., Stavropoulos J., Yalouris A. Duodenogastrický reflux před a po chirurgické nebo léčebné léčbě duodenálního vředu // Amer. J. Gastroent.- 1990.- Sv. 82, č. 2. – S. 150-153.
8. Soule J. Prevence recidivy duodenálního vředu. Nová vyhlídka // Press Med. — 1991. — Sv. 20, č. 10. — S. 456-470.
9. Vinci A., Santangelo S., Falcone G. Komplikace gastroduodenálních peptických vředů // Minerva Chir. — 1990. — Sv. 45, č. 10. — S. 725-731.

V.A. Stupin, S.V. Silujanov.

Nemocniční chirurgická klinika č. 1, Ruská státní lékařská univerzita, Moskva.

Ruský žurnál gastroenterologie, hepatologie, proktologie. 1997, č. 4, s. 23-28.

Konžská červeň adsorbovaná na vláknech mikroubrousku je pevně držena povrchem vláken v důsledku van der Waalsových sil. Navlhčením ubrousku biologickou tekutinou můžete spolehlivě posoudit sekreční funkci žaludku v normálních případech a při achlorhydrii a hyperchlorhydrii. V tomto případě norma chlorhydrie odpovídá hnědé barvě ubrousku (rozsah pH 3.9 – 4.6), červená (pH 4.7 a výše) odpovídá achlorhydrii a černá nebo tmavě modrá (pH nižší než 3.8) odpovídá hyperchlorhydrii.

Proveďte FGDS s předními specialisty
Zvýšená kyselost žaludku
Příčiny zvýšené kyselosti

1. Hlavním důvodem je jídlo (nutriční). Patří sem nepravidelná jídla, rychlé občerstvení a zneužívání kávy, alkoholických nápojů, uzeného masa a dalších potravin, které mají k dietě daleko.

2. Dlouhodobé užívání léků, které mají negativní vliv na žaludeční stěnu. Existuje mnoho onemocnění, která vyžadují dlouhodobé, někdy i celoživotní užívání hormonálních léků (prednisolon, methylprednisolon, budesonid, dexamethason a další), nesteroidních antirevmatik (diclofenac, ibuprofen, aspirin, paracetamol, analgin). Existují další léky, které způsobují gastritidu s vysokou kyselostí.

5. Bakterie Helicobacter pylori.
Hlavní příznaky vysoké kyselosti žaludku

• Hlavním příznakem je tzv. pozdní bolest v oblasti „v žaludeční jámě“: tupá, bolestivá, svíravá bolest, která se objevuje dvě hodiny po jídle. Kvůli této bolesti se člověk začne bát jíst, i když po jídle se bolest na chvíli uklidní.

• Pálení žáhy je pocit pálení, který stoupá do krku. Jedná se o reflux přebytečné kyseliny chlorovodíkové do jícnu. Pálení žáhy se někdy objevuje bez zjevné příčiny, častěji může být způsobeno konzumací kyselých potravin (broskev, rajčata, pomerančové šťávy, tučná jídla, minerální vody, uzená jídla, jídla s velkým množstvím koření). Snazší je po užití alkalických minerálních vod (Polyana Kvasova, Borjomi), roztoku jedlé sody a nepražených slunečnicových semínek. Je třeba říci, že zamilovanost do alkalických roztoků je nebezpečná, protože reakce, ke které dochází při neutralizaci kyseliny zásadou, má negativní vliv na stěnu žaludku a jícnu, v důsledku čehož se v nich mohou objevit vředy. A to je plné krvácení, zánětu pobřišnice a dalších nemocí, které lze léčit pouze chirurgicky.

• Po jídle kyselé říhání.
• Chuť k jídlu je ovlivněna zřídka.

• Ve vzácnějších případech se může okamžitě nebo krátce po jídle dostavit nevolnost a zvracení.

Další příznaky gastritidy s vysokou kyselostí: sklon k zácpě, střevní kolika (když se žaludek „kroutí“ nebo „stahuje“, je po defekaci snadnější). Charakteristický je také vzhled jazyka: je červený, pokrytý bílým nebo šedo-bílým povlakem, ale ne hustě, ale blíže ke středu.

Domluvte si schůzku s předními gastroenterology
Snížená kyselost žaludku

Snížení kyselosti žaludku vede k řadě poruch normálních trávicích procesů. Zejména je narušeno trávení bílkovin, protože řada enzymů zůstává neaktivní kvůli nízké kyselosti. Z tohoto důvodu začínají ve střevech aktivní fermentační procesy. Osoba pociťuje příznaky jako:

• Nadýmání
• Bolest v oblasti střev
• Trvalá zácpa
• Zápach z úst

Vzhledem k tomu, že ve střevech neustále probíhají hnilobné procesy, u nemocného člověka se velmi rychle rozvine nepříjemný hnilobný zápach z úst.

• Systematická houbová onemocnění, opakující se více než třikrát ročně
• Přítomnost Giardie
• Přítomnost nestrávených kousků potravy ve stolici

Pokud takové příznaky zaznamenáte, pokuste se co nejdříve vyhledat pomoc gastroenterologa. Předepíše potřebné vyšetření a vybere optimální průběh léčby onemocnění. Nemoc byste neměli léčit sami – můžete pouze dočasně odstranit příznaky, nic víc.