Bursitida ramenního kloubu – příčiny, příznaky, diagnostika a léčba

Bursitida je akutní nebo chronický zánět synoviální burzy. Příčiny burzitidy jsou často neznámé, ale trauma, opakované nebo akutní, stejně jako infekce a krystalové artropatie, mohou přispět k rozvoji této patologie. Bursitida je charakterizována bolestí, zejména při pohybu, otokem a citlivostí. Diagnóza je založena na klinickém hodnocení, i když k vyšetření hlubokých burz může být zapotřebí ultrazvuk. Diagnostika infekčních a krystalických onemocnění kloubů zahrnuje analýzu synoviální tekutiny. Léčba zahrnuje imobilizaci, nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), někdy injekce glukokortikoidů a terapii zaměřenou na odstranění příčiny burzitidy.

• Etiologie |
• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Základy |

Burzy jsou vakovité dutiny nebo potenciální dutiny naplněné synoviální tekutinou, které se nacházejí v oblastech, kde se o sebe tkáně při pohybu třou, například tam, kde šlachy nebo svaly přecházejí přes kostní výčnělky. Tyto vaky snižují tření mezi pohyblivými strukturami a usnadňují pohyb. Některé vaky komunikují s dutinou kloubů.

Prepatelární burzitida
Изображение

KNIHOVNA VĚDECKÝCH FOTOGRAFIÍ

Bursitida se může vyvinout v oblasti ramenního kloubu (subakromiální nebo subdeltoidní burzitida), zejména u pacientů s tendinopatií rotátorové manžety, která je obvykle primární lézí ramene. Mezi další běžné burzitidy patří zánět olecranon bursa (hornický nebo opilecký loket), prepatellární (koleno služebné) a suprapatellární oblasti, zadní kalkaneus, iliopektineální oblast (blízko m. iliopsoas), oblast poblíž ischiálního tuberosity (tkalcovský butto “), velký trochanter stehenní kosti, pes anserinus bursa a hlavice první metatarzální kosti (buňka palce nohy). Někdy burza praskne nebo se vytvoří chronické spojení s přilehlým kloubem.

Etiologie burzitidy

Bursitida může být způsobena následujícími důvody:

• Zranění
• Chronické přetížení a/nebo tlak
• Zánětlivá artritida (např. dna, revmatoidní artritida, psoriatická artritida, spondylitida)
• Akutní nebo chronická infekce (např. Staphylococcus aureus u akutních infekcí a mykobakterií u chronických infekcí)

Nejčastěji se jedná o idiopatické a posttraumatické burzitidy. Akutní burzitida se může vyvinout po neobvyklém stresu a je obvykle doprovázena exsudativními změnami. Olecranon a prepatelární burzy jsou nejvíce náchylné k infekci kvůli jejich povrchovému umístění.

Chronická burzitida se může vyvinout po předchozích záchvatech burzitidy nebo v důsledku opakovaného poranění nebo dny. Stěna vaku ztlušťuje a dochází k proliferaci synoviální membrány; mohou se tvořit intrakavitární srůsty, klky, výčnělky a nahromadění tekutiny připomínající mléko.

Příznaky a příznaky burzitidy

Akutní burzitida způsobuje bolest, zvláště když je burza stlačena nebo natažena během pohybu, a často omezuje rozsah pohybu. Pasivní rozsah pohybu může zůstat normální (např. někteří pacienti s olekranonovou burzitidou mají normální flexi-extenzi lokte). Otok, někdy s jinými známkami zánětu (např. erytém), je častý, pokud je zanícená burza povrchní (např. prepatelární burza, olecranon burza). U olecranonové burzitidy může být otok výraznější než bolest. Akutní burzitida způsobená ukládáním krystalů nebo infekcí je obvykle doprovázena erytémem, otokem, bolestí a lokální hypertermií v oblasti kolem postižené burzy.

Bursitida olekranonu
Изображение

KNIHOVNA VĚDECKÝCH FOTOGRAFIÍ

Chronická burzitida může trvat několik měsíců a často se opakovat. Útoky mohou trvat několik dní až několik týdnů. Pokud se zánět rozvine v blízkosti kloubu, může být omezena jeho pohyblivost. Dlouhodobé omezení pohybu může vést ke svalové atrofii.

Diagnóza burzitidy

• Klinické hodnocení
• Ultrazvuk nebo MRI pro hlubokou burzitidu
• Aspirace exsudátu při podezření na infekci, krvácení (související s traumatem nebo užíváním antikoagulancií) nebo chondrokalcinózu

Povrchová burzitida by měla být podezřelá, pokud je v oblasti burzy otok a jiné známky zánětu. Hluboká burzitida se může vyvinout u pacientů s nevysvětlitelnou bolestí, která se zesiluje pohybem a je lokalizována v oblasti synoviální burzy. Bursitida může být obvykle diagnostikována klinicky. Ultrazvuk a MRI pomáhají potvrdit diagnózu v případech, kdy je synoviální burza nepřístupná pro přímé vyšetření, palpaci a punkci. Tyto testy se provádějí k potvrzení suspektní diagnózy nebo k vyloučení jiných onemocnění. Tyto metody umožňují přesnější identifikaci postižených struktur.

Pokud je otok burzy obzvláště bolestivý, erytematózní nebo teplý, nebo pokud je postižena klavikulární nebo prepatelární burza, je třeba vyloučit infekci a mikrokrystalickou artropatii vyšetřením aspirátu burzy. Aspirace je zvláště důležitá u imunokompromitovaných pacientů, protože známky a příznaky chronické infekce mohou být minimální. Po lokální anestezii pomocí sterilních nástrojů se z vaku odstraní tekutina a provedou se laboratorní testy: spočítá se počet buněk, posoudí se buněčné složení, po barvení podle Grama se provede mikroskopie, naočkování a mikroskopické hledání krystalů. Gramovo barvení, i když je informativní, když je pozitivní, není specifický test; Počet leukocytů v obsahu infikované burzy je obvykle menší než v kloubu u infekční artritidy. Krystaly urátu jsou snadno viditelné mikroskopií s polarizovaným světlem a krystaly apatitu, typické pro kalcifickou tendinitidu, se jeví jako lesklé, nedvojlomné hrudky. U chronické revmatoidní burzitidy lze krystaly cholesterolu nalézt ve formě destiček.

Prepatelární burzitida
Изображение

Se svolením vydavatele. Od Gilliland B, Wener M: Atlas infekčních nemocí: Infekce kůže, měkkých tkání, kostí a kloubů . Editoval G Mandell (editor seriálu) a TP Bleck. Philadelphia, Současná medicína, 1995.

Akutní burzitidu je třeba odlišit od krvácení do burzy, což platí zejména tehdy, když se u pacienta užívajícího antikoagulancia rozvine akutní edém burzy. Hemoragická burzitida se může projevit podobnými příznaky v důsledku infekce krve. Tekutina u traumatické burzitidy je obvykle serózně krvavá. Zánět podkožní tkáně může způsobit známky zánětu, ale obvykle nevede k akumulaci exsudátu v synoviální burze; Přítomnost takového zánětu nad synoviální burzou je relativní kontraindikací k jeho propíchnutí přes oblast zánětu, pokud však existuje vážné podezření na septickou burzitidu, měla by být punkce provedena.

Léčba bursitidy

• Odpočinek následovaný fyzikální terapií
• Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID)
• Léčba onemocnění nebo infekcí vyvolaných krystaly
• Někdy injekce glukokortikoidů

Další informace o onemocnění vyvolaném krystaly naleznete v části Léčba dny a pseudogout.

Při podezření na infekci empirická antibiotika účinná proti S. aureus po odsátí burzy a získání kultur (viz Léčba stafylokokové infekce). Následný výběr antibiotika je určen výsledky Gramova barvení a kultivace. Infekční burzitida vyžaduje kromě antibiotik drenáž nebo někdy resekci.

Léčba akutní neseptické burzitidy zahrnuje úpravu denní aktivity a podávání NSAID, někdy v kombinaci s jinými analgetiky. Fyzikální terapie a volní pohyby by měly být zvýšeny, jak je tolerováno. To může urychlit obnovu rozsahu pohybu. U burzitidy v oblasti ramen jsou zvláště užitečné kyvadlové cvičení.

Pokud bursitida (např. subakromiální burzitida) přetrvává, infekce byla vyloučena a perorální medikace a odpočinek nejsou dostatečné, lze zvážit injekční kortikosteroidy. Bylo prokázáno, že injekce kortikosteroidů poskytují krátkodobou úlevu od bolesti (1, 2).

Intraburzální injekce depotních kortikosteroidů 0,5–1 ml (např. triamcinolon acetonid 40 mg/ml) se běžně používá k léčbě hlubokých burz (trochanterických, subakromiálních nebo intertendinózních [pes anserinus]). Méně často se provádí na povrchových vacích (například loketní kloub, prepatellární). Můžete si předem podat 1 ml lokálního anestetika (například 2% roztok lidokainu). Dávka glukokortikoidu a celkový objem směsi závisí na velikosti zanícené burzy. Ve vzácných případech dochází během několika hodin po podání kortikosteroidu s prodlouženým uvolňováním k exacerbaci, což je pravděpodobně synovitida způsobená mikrokrystaly v léku nebo destrukce vápenatých usazenin jehlou. Obvykle trvá méně než (≤) 24 hodin a lze ji léčit studenými obklady a analgetiky.

U chronické burzitidy je léčba stejná jako u akutní burzitidy s tím rozdílem, že odpočinek a imobilizace jsou méně užitečné, ale zvláště důležitá jsou cvičení v rozsahu pohybu. V některých případech může být vyžadována chirurgická excize burzy.

Léčebné reference

1. 1. Steuri R, Sattelmayer M, Elsig S, et al: Účinnost konzervativních intervencí včetně cvičení, manuální terapie a lékařské péče u dospělých s nárazem do ramene: systematický přehled a metaanalýza RCT. Br J Sports Med 51(18):1340-1347, 2017. doi:10.1136/bjsports-2016-096515
2. 2. Sun Y, Chen J, Li H, Jiang J, Chen S: Steroidní injekce a nesteroidní protizánětlivé látky pro bolesti ramen: PRISMA Systematický přehled a metaanalýza randomizovaných kontrolovaných studií. Medicína (Baltimore) 94(50):e2216, 2015. doi:10.1097/MD.0000000000002216

Základy

• Mezi běžné příčiny burzitidy patří zranění a nadměrné používání, ale může být také způsobeno infekcemi a onemocněním kloubů vyvolaným krystaly.
• Aspirujte synoviální tekutinu k diagnostice bakteriální nebo chondrokalcinózy, pokud je postižena olecranon nebo prepatelární burza a pokud je kloub teplý, erytematózní, citlivý a oteklý.
• Při absenci infekce léčba ve většině případů zahrnuje klid, vysoké dávky NSAID a někdy intraburzální glukokortikoidy.

Bursitida ramene je zánětlivý proces v synoviálních burzách v oblasti ramene. Může být infekční nebo aseptický, akutní, subakutní nebo chronický. Projevuje se bolestí, omezením pohybu a otokem v ramenním kloubu. V postižené končetině může být necitlivost, slabost a zvýšený svalový tonus. Při infekci jsou odhaleny příznaky obecné intoxikace: vysoká horečka, bolest hlavy, slabost, slabost, zimnice. Pro objasnění diagnózy jsou předepsány MRI, CT, ultrazvuk, radiografie a další studie. Léčba závisí na formě onemocnění a může být konzervativní nebo chirurgická.

ICD-10

M75.5 Bursitida ramene

• Příčiny
• Patoanatomie
• Klasifikace
• Příznaky burzitidy
• diagnostika
• Léčba burzitidy ramene
• Ceny za ošetření

Přehled

Bursitida ramenního kloubu je zánět jedné ze synoviálních burz (bursae) lokalizovaných v oblasti ramenního kloubu. Obvykle jsou postiženy subakromiální a subdeltoidní burzy. Chronickou aseptickou burzitidu pozorujeme především u lidí v mladém a středním věku – u sportovců a lidí, kteří kvůli své profesi musí intenzivně zatěžovat ramenní kloub (nakladači, horníci apod.); muži jsou postiženi častěji než ženy. Infekční burzitida se může objevit u lidí jakéhokoli věku a pohlaví. Chirurgové léčí akutní aseptické a infekční burzitidy, ortopedičtí traumatologové chronickou aseptickou burzitidu a revmatologové bursitidy způsobené autoimunitními onemocněními.

Příčiny

Nejčastěji se aseptická burzitida ramenního kloubu vyvíjí v důsledku neustálého přetěžování a opakovaných mikrotraumat postižené oblasti. Toto onemocnění postihuje sportovce (vrhače koulí, oštěpaře atd.), nakladače, kladiváře a zástupce dalších profesí spojených s pravidelným zvedáním těžkých břemen a opakovanými pohyby v kombinaci se zvýšenou zátěží ramenního kloubu. Někdy se onemocnění objeví po jediném úrazu (pohmožděnina, podvrtnutí nebo natržení vazu). Při dně a některých dalších patologických stavech způsobených metabolickými poruchami je aseptická burzitida vyvolána akumulací solí ve stěně synoviální burzy. U autoimunitních onemocnění je aseptický proces v burse odrazem podobného procesu v kloubech.

Příčinou infekční burzitidy je průnik mikrobiálních agens do synoviální burzy. Infekční agens se do burzy mohou dostat přímým kontaktem dutiny burzy s vnějším prostředím (penetrující rány), tkání (povrchové rány, oděrky, pustuly v oblasti kloubu), lymfatickým traktem (hnisavé rány, vředy, abscesy v oblasti kloubu). oblast končetin) nebo s aktuální krví (celková infekční onemocnění, jakékoli hnisavé procesy v těle). Infekční burzitida se může vyvinout buď primárně, nebo na pozadí již existujícího aseptického zánětu v synoviální burze.

Patoanatomie

Normálně je burza úzká, štěrbinovitá dutina s malým množstvím tekutiny produkované vnitřní výstelkou. Je lokalizován v místech, kde se kostěné výběžky přibližují ke kůži. Chrání kůži a pod ní ležící tkáně před možným poraněním. V lidském těle je asi 160 takových vaků, většina se nachází v oblasti velkých a středně velkých kloubů.

Při zánětu začne vnitřní výstelka burzy produkovat více tekutiny. Sáček se zvětšuje a získává vzhled naplněného vaku. Složení tekutiny závisí na typu zánětu. Při aseptickém zánětu se serózní exsudát hromadí v burze a při infekci se tvoří hnis. Akutní hnisavý nebo dlouhodobý aseptický proces může způsobit tvorbu srůstů, oblastí jizevnaté tkáně, ložisek fibrózy a kalcifikace.

Klasifikace

Specialisté v oblasti purulentní chirurgie, traumatologie a ortopedie používají několik systematizací burzitidy ramenního kloubu:

• S přihlédnutím k průběhu se rozlišuje akutní, subakutní a chronická burzitida.
• S přihlédnutím k nepřítomnosti nebo přítomnosti infekčního agens se rozlišuje aseptická a infekční burzitida. Infekční burzitidy se zase dělí na nespecifické (způsobené streptokoky, stafylokoky a dalšími patogeny nespecifických infekcí) a specifické (způsobené spirochétou pallidum, gonokoky, tuberkulózními bacily atd.).
• S ohledem na povahu zánětlivé tekutiny se rozlišuje purulentní, fibrinózní, hemoragická a serózní burzitida.

Příznaky burzitidy

Akutní aseptická burzitida ramenního kloubu se projevuje střední bolestí, mírným zarudnutím a otokem v ramenním kloubu. Místní teploty mohou mírně vzrůst. Příznaky celkové intoxikace obvykle chybí; někdy dochází ke zvýšení tělesné teploty na subfebrilie. Palpace postiženého místa je bolestivá, aktivní i pasivní pohyby jsou kvůli bolesti omezeny. Akutní burzitida končí zotavením nebo se stává chronickou. S přechodem akutní burzitidy do chronické se bolest snižuje, kožní hyperémie a difúzní otoky měkkých tkání mizí, mohou se objevit lokální otoky. Pacient má obavy z nepohodlí při pohybu a rychlé únavy končetiny. V některých případech dochází k lokální necitlivosti. Svalový tonus je obvykle zvýšený.

Infekční burzitida je charakterizována jasným klinickým obrazem. Pacient si stěžuje na intenzivní tahavou nebo praskající bolest, slabost a slabost. Kloub je oteklý, kůže nad ním je hyperemická, palpace a pohyby jsou ostře bolestivé. Je detekována lokální a celková hypertermie. Je možná zimnice, bolesti hlavy, nevolnost a další známky celkové intoxikace. Při absenci včasné adekvátní léčby se infekce může rozšířit do sousedních orgánů a tkání, což může vést k rozvoji flegmóny, abscesu, artritidy ramenního kloubu nebo osteomyelitidy humeru.

diagnostika

Diagnóza burzitidy ramene se provádí na základě klinických příznaků a dalších údajů z výzkumu. Rentgenový snímek ramenního kloubu není příliš informativní a provádí se k vyloučení jiných patologických procesů. K posouzení stavu měkkých tkání se používají metody – MRI ramenního kloubu a ultrazvuk ramenního kloubu. V některých případech se provádí punkce burzy s následným vyšetřením tečkovaného. Při podezření na dnu a autoimunitní onemocnění je předepsána konzultace s revmatologem, pokud je podezření na konkrétní infekční proces, je předepsána konzultace s ftiziatrem nebo venereologem;

Léčba burzitidy ramene

Léčebný režim závisí na typu a charakteristikách patologie a může zahrnovat následující metody: léková terapie, cvičební terapie, masáž, fyzioterapeutické procedury, chirurgie. K odstranění bolesti a zmírnění zánětu u akutní a chronické aseptické burzitidy jsou předepsány nesteroidní protizánětlivé léky. NSAID lze použít jak v tabletách pro perorální podání, tak ve formě gelů a mastí pro místní použití. Pokud jsou lokální prostředky neúčinné, provádí se terapeutická blokáda n. suprascapularis.

U infekční burzitidy se provádí antibiotická terapie. V počáteční fázi jsou předepsána širokospektrá antibiotika. Po vyšetření tekutiny získané během punkce nebo otevření burzy jsou nahrazeny léky vybranými s ohledem na citlivost patogenu.

U purulentní burzitidy se provádí chirurgická intervence – otevření a odvodnění burzy. Fyzioterapie je předepsána pro chronickou burzitidu, stejně jako pro akutní procesy po odeznění zánětu. Lze použít ultrafialové ozáření, UHF, fonoforézu s hydrokortisonem a dalšími steroidními léky, ozokerit, parafín a ultrazvukovou terapii. Fyzikální terapie se používá po odstranění zánětlivého procesu k obnovení svalové síly a rozsahu pohybu v kloubu. Cvičení jsou vybírána individuálně. Masáž je indikována po odeznění zánětu. Tato léčebná metoda umožňuje normalizovat přívod krve do ramenního kloubu, zlepšit výživu tkání a urychlit procesy obnovy.

Literatura
1. Všeobecná chirurgie / Gostishchev V.K.

2. Komplexní léčba subdeltoidní burzitidy ramenního kloubu / Shchedrin A.S., Shutova M.Z., Yakovlev A.V., Safonov K.E. // Lékařské vědy – 2015 – č. 3

3. Moderní přístupy k léčbě burzitidy (doporučení pro ambulantního chirurga)/ Aktyamova N.E.// RMJ Medical Review – 2016 – č. 3