Fistuly u dětí – co dělat, jak to vypadá, příčiny, příznaky a metody léčby dětských nemocí v SM-Clinic pro děti a dospívající

Fistula rekta (ICD kód K60) je typ paraproktitidy, při které vznikají patologické kanály v oblasti mezi konečníkem a pararektální tkání.

Porucha je doprovázena bolestí, svěděním, mokváním a podrážděním kůže a přítomností hnisavého a krvavého výtoku z řitního otvoru.

Příčiny

Onemocnění se vyskytuje s chronickým zánětem v oblasti záhybů střevní sliznice a konečníku. Dlouhodobá anomálie způsobuje poškození anální krypty, což umožňuje vznik píštěle. Obvykle onemocnění trvá dlouhou dobu a má tendenci k relapsu a komplikacím. Pacient pociťuje řadu nepříjemných příznaků, může dojít k defektům svěračů, fekální inkontinenci a tvorbě nádorových struktur.

Podle statistik se nejčastěji vyskytují rektální píštěle u mužů ve věku 35-60 let. Navíc u žen je patologie pozorována dvakrát méně často a může se objevit v důsledku komplikací po zákrocích nebo na pozadí porodních poranění, když píštěl spojuje vagínu a konečník.

Hlavní příčinou vývoje rektální píštěle je akutní paraproktitida. Patogeneze píštěle je založena na perirektálním abscesu způsobeném průnikem infekce do střevní stěny a tkáně.

Anální krypty a žlázy slouží jako zdroj infekčního procesu. Patogeny jsou schopny poškodit sliznici této části střeva, svalový povrch a vnější stěnu. V místech zničení měkké tkáně jsou pozorovány jizvy, které vytvářejí hranici pro postiženou oblast. Současně se vyvíjí trakt pojivové tkáně, kterým proudí tekutina. Pokud není hnisavý obsah zcela vypuštěn, objevují se v okolí píštěle infiltráty a abscesy.

• sedavý život;
• poranění řitního otvoru;
• snížená imunitní obrana;
• metabolická onemocnění;
• Crohnova choroba, AIDS, syfilis, tuberkulóza a rakovina konečníku v anamnéze pacienta;
• pooperační komplikace.

Klasifikace

Je zvykem rozlišovat neúplné a úplné píštěle konečníku. Do první skupiny patří píštěle, které mají vstup a konec v měkkých tkáních patologické oblasti. Když neúplná struktura prorazí ven, vyvine se úplná píštěl, charakterizovaná vstupem na stěnu konečníku a výstupem v oblasti kůže kolem řitního otvoru.

Vzhledem k umístění vnitřního otvoru na stěně konečníku existují píštěle přední, zadní a boční zóny.

• intrasfinkterický, mající přímý kanál píštěle s vnějším otvorem, který vystupuje blízko řitního otvoru, a vnitřním otvorem vytvořeným v kryptě;
• transfinkterické píštěle rekta lokalizované v podkožní povrchové nebo hluboké vrstvě svěrače. Patologické prvky mohou obsahovat purulentní prohlubně v tkáni, jizvy v blízkých tkáních;
• extrasphicteral, které obklopují vnější svěrač a otevírají se do písma.

Příznaky

Projevy patologického stavu závisí na délce trvání a stupni poškození. Na samém začátku vývoje píštěle si pacient nestěžuje na své zdraví. V některých případech může člověk pociťovat nepohodlí v perianální oblasti.

Postupem času píštěl konečníku postupuje, což způsobuje příznaky, jako je vzhled rány s uvolněním ichoru a hnisu z ní. Výrazný výtok z patologického kanálu vede ke svědění, nepříjemnému zápachu, změkčení a podráždění kožních povrchů.

• syndrom bolesti podél patologického průběhu. Bolest se zvyšuje tlakem, při defekaci, kašli a po delším sezení;
• přítomnost výtoku obsahujícího krev a hnis;
• hyperémie a otok postižené oblasti.

Nebo zavolejte hned teď: +7 495 925-88-78

Komplikace

Když pacient dlouhodobě nevěnuje píštělům náležitou pozornost, dochází v postižené oblasti k zánětu, který je doprovázen vysokou teplotou, zhoršením celkového stavu, problémy se spánkem a emoční nestabilitou.

Mezi závažné důsledky análních píštělí patří anální defekty, svalové jizvy a nedostatečnost svěrače. Kromě toho se často rozvíjí pektenóza, která způsobuje zjizvení análních stěn.

diagnostika

Při prvních alarmujících příznacích byste se měli poradit s odborníkem. Detekci a další léčbu onemocnění provádí proktolog, který pacienta vyšetří, shromažďuje anamnestické informace a provádí i instrumentální vyšetření.

• sondování, určení směru patologického průběhu, větvení v tkáních, přítomnost hnisavých prohlubní;
• anoskopie a barvivový test k odhalení charakteristik kanálu;
• fistulografie, která je vyžadována, pokud je test negativní;
• ultrasonografie;
• Rektomanoskopie, která studuje stav slizničního povrchu konečníku. Metoda stanoví přítomnost zánětu a nádorových lézí;
• irrigoskopie.

Obvykle je kompletní píštěl v perianální oblasti doprovázena zevním otvorem, ze kterého se uvolňuje hnis a slizniční hmoty. Neúplný vnitřní patologický kanál má vnitřní otvor, který lze určit při digitálním rektálním vyšetření.

Na pozadí akutní paraproktitidy se u člověka vytvoří jediný vnější otvor. Fistuly podkovy se vyznačují dvěma otvory na každé straně řitního otvoru.

Paraproktitida se vyskytuje s purulentním žlutým výbojem, který nemá žádný zápach. Pokud je píštěl způsobena aktinomykózou, je výtok z píštěle nevýznamný. Na pozadí tuberkulózy konečníku pacient zažívá velké množství tekutého výtoku. Maligní novotvary mohou způsobit krvácení.

Léčba

Terapeutická taktika je určena ošetřujícím lékařem na základě typu píštěle, stupně poškození a stížností pacienta.

Předpokládá se, že konzervativní léčba rektální píštěle bez operace nedává požadovaný účinek. Při užívání léků pacient na krátkou dobu pociťuje zmírnění příznaků, ale samotná nemoc nezmizí.

Jediným účinným způsobem, jak se zbavit rektální píštěle, je operace. Intervence se neprovádí v případě uzavřených píštělí z důvodu absence viditelných hranic postižené oblasti. V případě exacerbace paraproktitidy, doprovázené abscesem a odtokem hnisavých hmot, je pacientovi předepsána antibiotika, fyzioterapeutické postupy a poté podstoupí chirurgickou manipulaci.

Často lékaři provádějí excizi píštěle do lumen konečníku, otevření a odvodnění hnisavých hmot. Poté specialisté sešijí anální svěrač, posunou mukózní laloku a uzavřou vnitřní průchod píštěle. Aby se zabránilo relapsům po operaci rektálních píštělí, jsou odstraněny všechny existující kapsy, kde se může shromažďovat hnis.

Velký význam v období po operaci rektální píštěle má rehabilitace včetně mytí ran a převazů. Lékaři předepisují člověku léky proti bolesti a protizánětlivé léky. Regeneraci měkkých tkání zajišťují reparační masti a antibakteriální přípravky. Jsou nutné další fyzioterapeutické postupy a dodržování dietních doporučení.

• udržování hygieny perianální oblasti a intergluteální oblasti;
• aktivní životní styl;
• vyvážená výživa;
• léčení infekčních chorob;
• léčba střevních onemocnění;
• prevence zácpy a poruch střev.

Fistula je kanál spojující zdroj onemocnění s povrchem těla nebo jiným dutým orgánem. Vnitřek je vystlán epitelem a granulační tkání. U dítěte může být píštěl detekována od okamžiku narození nebo se může objevit v jakékoli fázi života v jakékoli oblasti těla. Vyžaduje rychlé objasnění diagnózy a chirurgickou léčbu, protože je chronickým zdrojem infekce v těle a může vést k rozvoji komplikací.

Dětští chirurgové v lékařských centrech SM-Clinic pro děti a dorost diagnostikují a provedou účinnou operaci k odstranění dětské píštěle jakékoli lokalizace s minimálním nepohodlím pro pacienta.

Fistuly neboli píštěle jsou celou skupinou onemocnění vyskytujících se v různých odvětvích medicíny. Mohou být vrozené nebo získané, znamení patologie nebo vytvořené uměle jako jedna z fází léčby určitých onemocnění.

Fistuly, které se otevírají na povrchu těla, jsou do určité míry užitečné, protože během zánětlivého procesu uvnitř těla otevírají výstup pro hnisavé hmoty ven, což snižuje projevy celkové intoxikace a zlepšuje stav pacienta. Stále však vedou ke ztrátě tekutin, živin, stejně jako k šíření infekce nebo sekundární infekci patologického ložiska. Včasná chirurgická léčba pomůže vyhnout se negativním důsledkům píštěle u dětí.

Klasifikace

Podle původu píštělí existují:

• vrozená (píštěl je detekována i u novorozence);
• získané (na druhé straně se dělí na patologické (vznikající v důsledku nemoci) a umělé (jsou ve fázi léčby)).

Ve vztahu k okolí mohou být vnitřní (spojují dva duté orgány) nebo vnější (spojují dutinu s povrchem těla).

Fistuly jsou klasifikovány podle typu uvolněné tekutiny:

• sliznice;
• hnisavý;
• mozkomíšní mok (cerebrospinální mok);
• močový;
• fekální

V závislosti na umístění jsou píštěle:

• gingivální;
• příušní;
• krční píštěle;
• pupeční;
• střevní (duodenální, ano- a pararektální, rektovaginální);
• uretrální a další.

Příznaky

Vnější píštěl u dětí vypadá jako díra s průchodem dovnitř, zanícené, macerované okraje, které vystupují ve hmotě. Příznakem vnitřní píštěle je atypický výtok z jakéhokoli fyziologického otvoru těla (například u uretrálně-vaginální píštěle, výtok moči z pochvy).

Další projevy závisí na umístění patologického průběhu:

• příušní píštěl u dítěte má vrozenou povahu, je asymptomatická a navenek je patrná přítomností patologického otvoru; při infekci je charakterizována bolestí, zvýšením objemu patologického výtoku;
• gingivální píštěl vypadá jako malý bolestivý tuberkul naplněný hnisem nebo krví na zarudlé dásni v oblasti kořene mléčného zubu; periodicky se otevírá a obsah vytéká do ústní dutiny, bolestivý syndrom se stává méně výrazným ;
• pupeční píštěl u dítěte je také vrozená, charakterizovaná ztluštěním pupečníku a určitým rozšířením pupečního prstence, pozdním odpadnutím pupeční šňůry, po kterém dojde k otevření píštěle se světlou hyperemickou sliznicí a výtokem ve formě střeva obsah je jasně viditelný ve středu pupku;
• střevní píštěle mohou ústit do močové trubice, genitální oblasti, což se projevuje uvolněním střevního obsahu jejich přirozenými otvory.

Výskyt příznaků píštěle u dětí vyžaduje okamžitou konzultaci s lékařem, objasnění diagnózy a adekvátní léčbu.

Příčiny

Tvorba píštělí je založena na procesech destrukce nebo patologie tvorby orgánů a tkání.

Příčinou vrozené píštěle u dítěte jsou anomálie vývoje plodu, které vznikají v důsledku dědičných onemocnění nebo pod vlivem nepříznivých faktorů – onemocnění matky ve fázi tvorby fetálních orgánů, intoxikace a další.
Patologické získané píštěle jsou důsledkem:

• zánětlivé procesy;
• poškození stěn vnitřních orgánů cizím tělesem nebo maligním novotvarem;
• zranění;
• vystavení záření;
• vystavení toxickým látkám;
• chirurgická léčba jiných onemocnění (vyvinout se jako komplikace).

Uměle získané píštěle se jinak nazývají stomie. Jsou vytvářeny cíleně chirurgickou intervencí k zajištění přísunu biologických tekutin nebo živin do požadovaného orgánu, jehož fyziologický průchod je z nějakého důvodu narušen.

diagnostika

Plán vyšetření pacienta pro podezření na píštěl zahrnuje následující metody:

• sběr stížností a anamnézy;
• objektivní vyšetření;
• rentgen s kontrastem (irrigografie, vyšetření jícnu nebo žaludku baryem; kontrast zavedený do orgánové dutiny vychází píštělí, RTG snímky v tomto případě umožňují určit charakteristiku píštěle – její délku , směr, přítomnost netěsností);
• fistulografie (zavedení roztoku kontrastní látky do píštěle jejím zevním otvorem s následnou rentgenografií; na snímku bude jasně patrná lokalizace píštěle, rysy jejího průběhu a postižený vnitřní orgán);
• endoskopické metody (gastro-, kolon-, broncho-, cystoskopie) – v obtížných klinických situacích;
• konzultace s příbuznými specialisty – zubním lékařem, gastroenterologem, urologem, gynekologem a dalšími.

Léčba

Taktika léčby závisí na typu píštěle. Někdy se píštěle samy uzavřou adekvátní konzervativní terapií. To může zahrnovat:

• správná hygiena oblasti píštěle;
• mytí roztoky antiseptik, antibakteriálních léků, enzymů;
• injekce kolagenového gelu;
• systémové použití antibakteriálních, protizánětlivých léků v přítomnosti známek sekundární mikrobiální flóry a aktivního zánětlivého procesu;
• korekce ztrát živin (dieta, velké množství tekutin, infuze fyziologických roztoků, albuminové přípravky) a tak dále.

Ve většině případů je k nápravě této patologie nezbytný chirurgický zákrok:

• excize traktu (je obarvena barvivem a následně odstraněna spolu s přilehlými postiženými tkáněmi; do rány je zavedena drenáž zajišťující kvalitní odtok zánětlivé tekutiny ve fázi hojení tkáně, rána je sešita);
• excize píštěle s náhradou vzniklého defektu (pokud se po odstranění patologické oblasti zjistí nedostatek tkáně, rána se uzavře tukovou tkání pacienta na cévním pediklu, chlopni svalové nebo muskulokutánní tkáně);
• resekce (částečná excize) postiženého orgánu.

Odborný posudek lékaře

Fistuly u dítěte mohou být lokalizovány v různých částech těla, prakticky nejsou doprovázeny žádnými příznaky nebo se vyskytují s výraznými klinickými projevy. Někdy se chovají klidně i roky, ale nakonec stejně způsobují vážné komplikace v podobě hnisavých zánětlivých onemocnění, šíření procesu do blízkých tkání, vstup patologických sekretů nebo metabolických produktů postižených tkání do krve s rozvoj sepse.

Mnoho rodičů, kteří se potýkají s problémem píštěle u dítěte, neví, co dělat, a pochybují o tom, že je třeba léčit onemocnění u svých dětí, které žádným způsobem neovlivňuje jejich pohodu. Nepochybně i asymptomatické případy patologie vyžadují včasnou konzultaci s lékařem, důkladnou diagnostiku a diferenciální diagnostiku pro přesné ověření onemocnění. Pouze tento přístup vám pomůže zvolit správnou taktiku léčby, která bude mít za následek uzdravení.

Gubarev Viktor Iljič
Dětský chirurg, dětský urolog-androlog, operační specialista, Ph.D.

Prevence

Zahrnuje včasnou diagnostiku a adekvátní léčbu nemocí, které mohou být komplikovány tvorbou píštělí, a také chirurgické zákroky s použitím vysoce kvalitních nástrojů a šicího materiálu s následnou protizánětlivou a protiinfekční terapií pro minimalizaci rizika komplikací.

Rehabilitace

Po chirurgické léčbě píštěle zůstává dítě v nemocnici pod dohledem zdravotnického personálu po dobu 1-3-5 dnů (v závislosti na lokalizaci procesu a rozsahu operace). Denně podstupuje převazy a dostává protizánětlivou, analgetickou a antibakteriální terapii.

Po propuštění potřebuje pacient klinické pozorování s pravidelnými vyšetřeními ke sledování procesu hojení tkání a fungování dříve postižených orgánů, pro včasné odhalení relapsu.

Otázka-odpověď

Na kterého lékaře se mám obrátit, pokud mám podezření na píštěl u dítěte?

Primárním diagnostickým článkem je pediatr. V případě potřeby vám doporučí konzultovat diagnózu a léčbu se specializovanými odborníky – chirurgem, urologem, gynekologem a dalšími.

Je možné vyléčit píštěl bez operace?

V některých klinických situacích lze píštěle léčit konzervativní terapií, ale ta je vzácná a častěji je nutná chirurgická intervence. Lékař pomůže určit správnou taktiku léčby s přihlédnutím k individuálním charakteristikám onemocnění.