Taktika pediatra pro akutní gastroenteritidu u dětí: moderní koncepty uMEDp

Většina případů akutní gastroenteritidy u dětí je důsledkem virové infekce, u nás jsou však u akutních střevních infekcí (AEI) ve většině případů běžně předepisována antibiotika bez ohledu na etiologii onemocnění, jejichž použití často nedosahuje požadovaného klinického a dezinfekčního účinku.

S přihlédnutím k variabilitě klinického obrazu akutních střevních infekcí různé etiologie, včasnému informačnímu obsahu bakteriologického vyšetření, jakož i často nedostatečné specifičnosti výsledků dalších laboratorních testů, je potřeba jednotného algoritmu pro management dětí s akutní gastroenteritidou je opodstatněná.

Základem takového algoritmu, v souladu s doporučeními ESPGHAN, je posouzení závažnosti stavu dítěte, které určuje taktiku lékaře. Ukázalo se, že nejúčinnější počáteční terapií u dětí s akutní gastroenteritidou virové etiologie je kombinace perorální rehydratace, probiotik a enterosorbentů (lék Smecta®).

• KLÍČOVÁ SLOVA: gastroenteritida u dětí, gastroenteritida, střevní infekce, střeva u dětí, virové infekce u dětí, gastroenterologie, pediatrie

Většina případů akutní gastroenteritidy u dětí je důsledkem virové infekce, u nás jsou však u akutních střevních infekcí (AEI) ve většině případů běžně předepisována antibiotika bez ohledu na etiologii onemocnění, jejichž použití často nedosahuje požadovaného klinického a dezinfekčního účinku.

S přihlédnutím k variabilitě klinického obrazu akutních střevních infekcí různé etiologie, včasnému informačnímu obsahu bakteriologického vyšetření, jakož i často nedostatečné specifičnosti výsledků dalších laboratorních testů, je potřeba jednotného algoritmu pro management dětí s akutní gastroenteritidou je opodstatněná.

Základem takového algoritmu, v souladu s doporučeními ESPGHAN, je posouzení závažnosti stavu dítěte, které určuje taktiku lékaře. Ukázalo se, že nejúčinnější počáteční terapií u dětí s akutní gastroenteritidou virové etiologie je kombinace perorální rehydratace, probiotik a enterosorbentů (lék Smecta®).

Tabulka. Etiologická struktura střevních infekcí u dětí do prvních 5 let života v Evropě

Akutní střevní infekce (AI) nadále zaujímají přední místo ve struktuře infekčních patologií dětského věku, na druhém místě po akutních respiračních onemocněních a chřipce z hlediska prevalence, ekonomických a sociálních škod [1]. Podle Světové zdravotnické organizace (WHO) trpí akutními střevními infekcemi ročně asi 2 miliardy lidí na celém světě [2], přičemž až 5 milionů dětí na jejich komplikace zemře [3, 4]. Tento problém není o nic méně relevantní pro Ruskou federaci. Ročně je v Rusku registrováno asi půl milionu průjmových onemocnění, z nichž většina se vyskytuje u mladých pacientů. Ze všech případů akutních střevních infekcí je u dětí registrováno 60–65 % zejména výskyt kojenců v prvních letech života (až 70 %) [5]. Mezi příčinami úmrtnosti spojené s infekční patologií akutní střevní infekce trvale zaujímají druhé nebo třetí místo po onemocněních horních cest dýchacích a infekci HIV [2]. Podle evropských epidemiologických studií je většina případů akutní gastroenteritidy u dětí důsledkem virové infekce, největší podíl tvoří rota- a noroviry. Salmonella a Campylobacter jsou hlavní bakteriální agens v etiologii akutních střevních infekcí (tab.) [6].

Problematika diagnostiky akutních střevních infekcí zůstává stále předmětem diskusí. Klinický obraz onemocnění může být značně variabilní a je obtížné identifikovat jednotlivé příznaky, které by mohly naznačovat specifickou etiologii gastroenteritidy. Podle evropských vědců takové klinické projevy jako febrilní horečka (nad 40 °C), přítomnost krve ve stolici, těžký břišní syndrom a neurologické příznaky spíše naznačují bakteriální etiologii onemocnění, zatímco zvracení a kombinace střevní a respirační projevy jsou typičtější pro virové akutní střevní infekce [6]. V praxi domácích pediatrů zaujímá přední místo v diagnostickém algoritmu akutní gastroenteritidy nadále bakteriologické vyšetření stolice. Tento přístup se liší od doporučení Evropské společnosti pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu (ESPGHAN) [6], podle které se mikrobiologické testy obvykle nevyžadují z následujících důvodů:

• infekční agens lze jen zřídka identifikovat;
• výsledky studie jsou dostupné až po 2–3 dnech a terapeutická opatření by měla obvykle začít okamžitě, bez ohledu na etiologický faktor ACI;
• náklady na výzkum dosahují 680–1100 eur na pozitivní výsledek;
• identifikace zdravých přenašečů komplikuje interpretaci výsledků.

S přihlédnutím k variabilitě klinického obrazu, předčasné informativnosti bakteriologického vyšetření a také často nedostatečné specifičnosti výsledků dalších laboratorních vyšetření se jeví jako nezbytné mít jednotný algoritmus pro léčbu dětí s akutní gastroenteritidou, která bude především vycházet z posouzení závažnosti stavu dítěte, které určuje taktiku lékaře. Základním faktorem určujícím závažnost stavu dítěte při akutních střevních infekcích je stupeň dehydratace. Nejlepším měřítkem stupně dehydratace je samozřejmě procento úbytku hmotnosti ve srovnání s výchozí hodnotou. V souladu s doporučeními WHO lze pacienty v závislosti na stupni dehydratace rozdělit do 3 skupin:

• dehydratace je minimální nebo chybí (ztráta 9 %) [7].

Bohužel údaje o hmotnosti dítěte před propuknutím onemocnění nemá pediatr vždy k dispozici, a tak se v praxi musí lékař pro posouzení závažnosti stavu pacienta často opírat o řadu dalších klinických projevů ( aktivita dítěte, frekvence stolice, zvracení a močení, stav kůže a sliznic, kožní turgor atd.). Podle doporučení pracovní skupiny ESPGHAN jsou nejcitlivějšími a nejspecifičtějšími markery dehydratace prodloužení doby plnění kapilár, snížení kožního turgoru a poruchy dýchání [6]. Odpovídající posouzení závažnosti stavu dítěte je základem pro další taktiku pediatra. Ve většině případů vám včasná léčebná opatření umožňují pokračovat v terapii doma. Podle odborníků ESPGHAN je hospitalizace indikována pouze u těch dětí, které vyžadují manipulace prováděné výhradně v nemocničním prostředí (například nitrožilní rehydratace), a to v následujících případech:

• šok;
• těžká dehydratace (> 9 % tělesné hmotnosti);
• neurologické poruchy (letargie, křeče atd.);
• přetrvávající zvracení žluči;
• neúčinná orální rehydratace;
• podezření na chirurgickou patologii;
• případy onemocnění, kdy rodiče nemohou zajistit potřebnou péči doma nebo mají sociální či finanční potíže [6].

Hospitalizace je u nás indikována i pro vojenský personál a děti studující v uzavřených vojenských ústavech (Vojenské školy Suvorov, Internátní škola pro studenty MO aj.) [8]. Perorální rehydratace by měla být použita jako první linie léčby u pacientů s ACI, bez ohledu na etiologii onemocnění. Nashromážděné světové zkušenosti nám umožňují dospět k závěru, že orální rehydratace u lehkých a středně těžkých forem ACI je nejen upřednostňovanou metodou léčby u dětí ve srovnání s parenterálním způsobem podávání tekutin, a to kvůli fyziologickému zásobování roztoky a absenci vedlejších účinky charakteristické pro infuzní terapii, ale také umožňuje dosáhnout významného zkrácení doby trvání onemocnění. Výsledky randomizovaných kontrolovaných studií přesvědčivě prokázaly, že při včasné perorální rehydrataci jsou nežádoucí účinky terapie významně méně pravděpodobné, doba hospitalizace je kratší, nejsou rozdíly v přírůstku hmotnosti pacientů a podíl případů, kdy je terapie neúčinné nepřesahuje 4 % [9••].

Moderní komplexní roztoky pro orální rehydrataci umožňují dosáhnout nejvyšší účinnosti při korekci středně těžké dehydratace u dětí téměř jakéhokoli věku [10]. Je však třeba vzít v úvahu: rehydratační roztoky nesnižují frekvenci stolic, nezkracují dobu onemocnění, ale zabraňují těžkým následkům způsobeným dehydratací [11], což je důležité zejména u dětí prvních dvou let života kvůli vysokému riziku rozvoje těžké dehydratace. Zásadně důležitým bodem pro všechny akutní střevní infekce je odmítání vody a přestávek na čaj a „hladovky“, zvláště u dětí prvního roku života, oslabují obranyschopnost organismu a zpomalují reparační procesy střevní sliznice [12 ].

O účinnosti medikamentózní terapie akutní gastroenteritidy u dětí se stále diskutuje. Bohužel u nás jsou antibiotika stále běžně předepisována na AII v 70 % případů bez ohledu na etiologii onemocnění. Byla provedena řada studií poukazujících na nevhodnost předepisování antibakteriální léčby akutní gastroenteritidy virové etiologie [13, 14]. Při analýze výsledků terapie se ukázalo, že vedení pacientů s vodnatým průjmem bez použití antibiotik je zcela opodstatněné a ordinace antibakteriální terapie při souběžné bakteriální infekci neovlivňuje načasování úlevy od gastroenteritidy. Obdobná doporučení uvádí protokol ESPGHAN pro management dětí s akutní gastroenteritidou, podle kterého může být antibakteriální terapie indikována u těžkých případů shigelózy, salmonelózy i v časných stadiích infekce způsobené Campylobacterem [6].

Tradiční použití antibiotik nebo jiných antibakteriálních chemoterapeutických léků pro akutní střevní infekce někdy nedosahuje požadovaného klinického a dezinfekčního účinku, jak se předpokládá v důsledku odolnosti patogenu vůči antibakteriálním lékům široce používaným v klinické praxi. Další terapeutická taktika je v těchto případech zpravidla založena na principu dodatečné preskripce nebo náhrady „rezervních“ antibiotik [15–16]. Často se přitom nebere v úvahu další možné důvody neúčinnosti probíhající etiotropní antibakteriální terapie a především stav střevní mikrobiocenózy. Bylo zjištěno, že furazolidon a gentamicin jako léky pro „zahajovací“ etiotropní terapii mírných a středně těžkých forem akutních střevních infekcí u dětí mají v současnosti nízkou sanitační účinnost, podporují růst zástupců oportunní mikroflóry a tím i progresi poruchy střevní mikrobiocenózy.

Použití těchto léků pro etiotropní léčbu akutních střevních infekcí u dětí je v současnosti iracionální. Podle literatury bez ohledu na etiologii akutních střevních infekcí u dětí dochází ve většině případů v akutním období onemocnění k výrazným změnám střevní mikroflóry [17–20]. Porušení kvantitativního a kvalitativního složení střevní mikroflóry, a tedy i jejích fyziologických funkcí v těle, samozřejmě nemůže ovlivnit průběh onemocnění. Užívání antibiotik v těchto případech nejenže nedosáhne požadovaného výsledku, ale také často vede k progresi poruch střevní mikrobiocenózy, potlačení lokálního (střevního) imunitního systému, který spolu s normální střevní flórou provádí hlavní funkcí je ochrana a dezinfekce těla před patogeny akutních střevních infekcí [21]. Z pohledu pracovní skupiny ESPGHAN mohou být probiotika účinnou alternativou k použití antibakteriálních léků v léčbě pacientů s akutní gastroenteritidou, nicméně při výběru probiotických léků je třeba se zaměřit na kmeny s prokázanou klinickou účinností. Výsledky moderního výzkumu nám umožňují klasifikovat Lactobacillus GG, L. reuteri a S. boulardii jako podobné kmeny [6]. Enterosorbenty jsou často předepisovány pro akutní střevní infekce.

Enterosorpce je metoda eferentní terapie založená na vazbě a odstraňování endogenních a exogenních látek, supramolekulárních struktur a buněk z těla přes gastrointestinální trakt pro terapeutické nebo profylaktické účely. Ve vztahu k virové gastroenteritidě zajišťuje použití enterosorbentů fixaci na jejich povrchu a odstranění virů volně přítomných ve střevním obsahu, snížení koncentrace žlučových kyselin, které zvyšují závažnost průjmového syndromu, nestrávených sacharidů a plynů. Účinným doplňkem rehydratační terapie akutní gastroenteritidy u dětí může být použití dioktaedrického smektitu (Smectite). Smecta® je lék přírodního původu, jeho výroba probíhá v souladu se všemi normami GMP (Good Manufacturing Practice). Díky své jedinečné struktuře má lék dvojí mechanismus účinku:

• díky svým silným adsorpčním vlastnostem Smecta® přitahuje a zadržuje polární molekuly (žlučové kyseliny, HCl, pepsin, nestrávené sacharidy, toxiny, viry a plyny), což prokazuje vysokou výměnnou kapacitu;
• cytomukoprotektivní účinek – ve střevním lumen se vrstvy destiček Smecta rozvinou ve formě pásky a obalí poškozený povrch, zůstávají na sliznici 6 hodin po podání. Ten zabraňuje pronikání patogenních agens přes slizniční bariéru, chrání sliznici před dalším poškozením a napomáhá obnově poškozené střevní sliznice.

V roce 2006 H. Szajewska a kol. Byla provedena metaanalýza randomizovaných kontrolovaných studií účinnosti diosmektitů v léčbě akutních střevních infekcí u dětí. Autoři analyzovali výsledky 9 takových studií, z nichž 6 prokázalo signifikantní zkrácení trvání průjmu u dětí při užívání přípravku Smecta ve srovnání s placebem. Pravděpodobnost uzdravení 3. den od začátku onemocnění ve sledované skupině byla signifikantně vyšší než u kontrolní skupiny se stejnou frekvencí nežádoucích účinků terapie v obou skupinách [22]. Ve dvou dvojitě zaslepených placebem kontrolovaných studiích provedených pod vedením C. Duponta (2009) v Peru a Malajsii (obě studie zahrnovaly více než 600 dětí ve věku 1 až 36 měsíců) bylo prokázáno, že použití přípravku Smecta u akutní gastroenteritidy významně snižuje objem stolice, zejména u dětí infikovaných rotaviry [23]. Výsledky těchto studií se staly základem pro doporučení použití diosmektitu v komplexní terapii akutních střevních infekcí u dětí v souladu s protokolem ESPGHAN (2008) [6].

Ruští vědci provedli řadu studií naznačujících proveditelnost „startovací“ terapie, která zahrnuje použití kombinace perorální rehydratace, probiotik a enterosorbentů pro akutní gastroenteritidu virové etiologie [13, 14]. Retrospektivní analýza účinnosti terapie u pacientů s akutními střevními infekcemi virové etiologie prokázala, že nejúčinnější iniciální terapií adenovirové gastroenteritidy je kombinace perorální rehydratace s enterosorbenty (Smecta®) a probiotiky [14].

V některých tuzemských publikacích lze nalézt doporučení pro použití enzymoterapie při komplexní léčbě pacientů s akutními střevními infekcemi za účelem úpravy trávicích a absorpčních funkcí trávicího traktu. U invazivního typu průjmu může být lékem úvodní terapie pankreatin a jeho analogy pro osmotický typ enzymy s vysokou disacharidázovou aktivitou. Při nadýmání, bez ohledu na typ průjmu, jsou účinné léky na bázi pankreatinu s di- nebo simethikonem, protože odpěňovače obsažené v těchto lécích zabraňují tvorbě plynů Smecta®;

V akutním období onemocnění, bez ohledu na typ průjmu, by se neměly předepisovat léky na bázi pankreatinu se složkami volské žluči, protože mohou zhoršit průjmový syndrom. Složky hovězí žluči (žlučové kyseliny apod.) stimulují motilitu střev a žlučníku, zvyšují osmotický tlak tráveniny, mají škodlivý účinek na sliznici a při mikrobiální dekonjugaci podporují aktivaci cyklických adenosinfosfátů (cAMP) enterocytů s následným rozvojem nebo zvýšením hypersekrece nebo průjmu osmotické složky. Také byste neměli používat enzymové přípravky s vysokou proteolytickou aktivitou, protože ve většině případů je proteolytická aktivita tráveniny v akutním období ACI zvýšená. Navíc podávání proteolytických enzymů u rotavirové infekce může stimulovat reprodukci viru, zvýšit průjmový syndrom a závažnost onemocnění.

Je třeba poznamenat, že navzdory zkušenostem ruských lékařů s používáním enzymů v komplexní terapii akutních střevních infekcí u dětí evropští odborníci nedoporučují tyto léky používat, vzhledem k nedostatku přesvědčivých důkazů o jejich účinnosti. Spolu s tím přinesla dosti rozporuplné výsledky i analýza dat o užívání zinku, prebiotik a homeopatie, prováděná v rámci tvorby moderního protokolu ESPGHAN pro léčbu dětí s akutní gastroenteritidou, což neumožňuje rutinně předepisují tyto léky dětem s ACI [6]. Použití enterosorbentů poskytne bezpečné řešení problému průjmu bez systémového působení.

• KLÍČOVÁ SLOVA: gastroenteritida u dětí, gastroenteritida, střevní infekce, střeva u dětí, virové infekce u dětí, gastroenterologie, pediatrie

Akutní gastroenteritida je zánět sliznice trávicího traktu. Může být spojena s viry (v takovém případě může být nakažlivá a snadno přenosná), bakteriemi nebo parazity. Převod lze provést pomocí:

• přímý kontakt s nemocnou osobou;
• jídlo nebo voda kontaminovaná nemocnou osobou;
• kontaktu s předměty, které mohou obsahovat malé částice stolice od nemocných lidí. (1)

Vezměte prosím na vědomí, že existují další příčiny, které mohou způsobit akutní průjem:

• Užívání antibiotik nebo antacidů může způsobit akutní průjem bez horečky, který odezní po ukončení léčby;
• Při potravinové alergii se může při konzumaci potravin obsahujících alergeny objevit akutní průjem. Léčba spočívá ve vyhýbání se takovým potravinám;
• Stres může být také příčinou průjmu. (1)

Příznaky gastroenteritidy

Gastroenteritida je charakterizována náhlým akutním průjmem, který se objeví 24 až 72 hodin po expozici infekčnímu agens. Průjem je charakterizován změnami frekvence stolice (více než tři řídké nebo vodnaté stolice za 24 hodin) a jejich sledem (měkká nebo tekutá). Průjem může být doprovázen nevolností nebo zvracením, bolestmi břicha (křeče), horečkou a někdy i krví ve stolici. (1)

Co dělat v případě gastroenteritidy?

V případě gastroenteritidy se ujistěte, že jste správně rehydratováni. Gastroenteritida je obvykle způsobena viry, a proto nevyžaduje léčbu antibiotiky. Některé léky jsou volně prodejné, aby pomohly zmírnit příznaky akutního průjmu.

Pokud zaznamenáte nějaké alarmující příznaky nebo pokud je stav vážný, měli byste navštívit lékaře, který může doporučit další vyšetření, jako je test stolice. Lékař vám také může doporučit, abyste si vzali nemocenskou, pokud to vyžaduje váš zdravotní stav nebo jsou vaše příznaky závažné nebo pokud vás vaše práce přivádí do kontaktu s lidmi z rizikových skupin. (1)

Na závěr pár praktických rad, omezit nakazit lidi kolem sebe :

• myjte si ruce častěji (před přípravou jídla, před jídlem, po použití toalety nebo koupání. );
• Udržujte svůj zubní kartáček odděleně;
• nedotýkejte se úst a nosu bez umytí rukou;
• používejte jednorázové papírové kapesníky;
• po každé epizodě průjmu vyčistěte toaletu dezinfekčním prostředkem;
• dezinfikovat nejzranitelnější místa vašeho domova: kliky dveří, telefon, umyvadlo. ;
• Pravidelně měňte ručníky. (1)

Jaké potraviny můžete jíst, pokud máte gastroenteritidu?

V případě gastroenteritidy je důležité přizpůsobit svůj jídelníček. Základní principy změny výživy:

• pijte více tekutin než obvykle, zejména speciální roztoky obsahující elektrolyty, abyste kompenzovali ztrátu vody a solí tělem;
• jíst malé množství lehkých potravin obsahujících slaná jídla a glukózu v mnoha jídlech (například rýže, těstoviny, vařená mrkev);
• Vyhněte se banánům, syrovému ovoci a zelenině a mraženým nápojům.

Epidemie gastroenteritidy

Ve Francii v roce 2015 konzultovalo své praktické lékaře kvůli akutnímu průjmu asi 4,3 milionu lidí. (1) . Gastroenteritida se vyskytuje v pravidelných cyklech každý rok s vrcholnými epidemiemi v zimě (2) a je zvláště nakažlivá: je proto velmi důležité chránit se v zimě před viry, včetně pravidelného správného mytí rukou. (1)

PŘEČTĚTE SI také

Akutní průjem

Co je průjem? Kdy mluvíme o akutním průjmu? Jaké jsou možné důvody? Zde je to, co potřebujete vědět o průjmu.

Léčba průjmu

Proč by se měl léčit průjem? Jaké potraviny můžete jíst, pokud máte průjem? Jak vybrat léčbu? Shrnutí zásad léčby průjmu!

Smectalia®

Smectalia® je lék, který pomáhá bojovat proti průjmu, ať jste kdekoli!

Před použitím léku si přečtěte pokyny pro lékařské použití a poraďte se se svým lékařem.

Reklama na lékařské povolání. Smecta® Vanilla RP UA/10103/01/01 terminologie pro nedodržení termínu 28.04.2021. Terminologie Smecta® Polunitsia RP UA/16117/01/01 nezávazná od 03.08.2023. Terminologie Smecta® Orange-Vanilla RP UA/7660/01/01 pro nedodržení termínu 23.04.2021. Terminologie Smectaliya® RP UA/16696/01/01 je nezávazná od 28.04.2021. Před zahájením lékařského ošetření se prosím poraďte se svým lékařem a přečtěte si nejnovější pokyny k lékařskému ošetření.